ANESTEZIA DUREROASA

Conf Dr. Iacob Gabriel

Clinica de Neurochirurgie, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Anestezia dureroasa (anesthesia dolorosa) defineste o durere prin deaferentare, permanenta, resimtita pe o arie mai mult sau mai putin bine delimitata de anestezie pentru toate modurile sau numai de analgezie, cu caracter de arsura, la bolnavii care au suferit diverse gesturi chirurgicale ablative. Acest tip de durere - una din cele mai de temut complicatii postoperatorii, apare uneori în tratamentul nevralgiei trigeminale - mai frecvent dupa radicotomii, dar si dupa o rizotomii dorsale spinale, dupa cordotomie (în teritoriul analgezic instalat postoperator imediat sau în timp, dupa saptamani de la operatie, apar dureri de tipul anesteziei dureroase uneori concomitent cu insule algosensibile, ce preced reaparitia durerilor initiale).

De regula durerile apar în fostul teritoriu dureros, au caracter de disestezii: arsura, usturime, furnicatura si uneori de asprime, mai ales în cursul noptii. Durerea nu se asociaza cu un punct trigger ca in nevralgia trigeminala. Desi fiziopatologia acestei dureri prin deaferentare nu se cunoaste, este posibil ca aparitia ei sa fie legata de lezarea fibrelor nervoase algoconductoare, avand ca statie de releu talamusul. Pentru durerile faciale este posibil ca anestezia dureroase sa apara prin lezarea nu numai a trigemenului, dar si prin interesarea nervului vidian, sfenopalatin, glosofaringian, etc.

Daca in trecut anestezia dureroasa aparea mai frecvent: 10-15% dupa alcoolizari Gaser, 3-5% dupa rizotomii trigeminale retrogasseriene, 1% dupa rizotomii juxtapontine, exceptional dupa rizotomia trigeminala Sjoquist. In prezent incidenta anesteziei dureroase este mult redusa: dupa rizotomii trigeminale percutane prin termocoagulare (1-2 % folosind electrozi drepti, 0,2 % dupa folosirea electrozilor curbi), dupa rizotomii trigeminale percutane cu glicerol, foarte rar dupa tehnica de decompresiune microvasculara Janetta. Este de remarcat ca rata incidentei anesteziei dureroase este similara: 0-2 % atât în rizotomia trigeminala percutana prin termocoagulare, cat si in rizotomia trigeminala percutana cu glicerol, fiind de altfel alaturi de cheratita, complicatia cea mai de temut. (2)

Tratamentul acestui tip de durere este deceptionant. Pare mai usor de a preveni decat a trata acest tip de durere, fiind preferabila atitudinea de a nu efectua tehnici chirurgicale de neuroliza:

• se recomanda, de exemplu ca în timpul efectuarii rizotomiei trigeminale percutane prin electrocoagulare sa se testeze repetat hipoestezia, oprind procedura terapeutica atunci cand durerea nu mai este resimtita de bolnav.
• analgezicele sunt fara efect , narcoticele nu influenteaza cu nimic durerea, expunand bolnavul la riscul dependentei. In cazurile de anestezie dureroasa aparuta dupa gesturile spinale, administrarea de morfina din pompa, pe cateterul epidural s-a dovedit ineficienta.
• tratamentul chirurgical efectuând leziuni de termocoagulare prin radiofrecventa poate fi o speranta doar la 25%-30% din bolnavi. La sugestia lui Kerr (3), pentru bolnavii cu anestezie dureroasa, precum si la cei cu dureri faciale postherpetice, s-a recomandat efecturea sub microscop operator, de leziuni de termocoagulare prin radiofrecventa, pentru interceptarea fibrelor ce mediaza durerea la "dorsal root entry zone", in nucleul caudal trigeminal, rezultatele fiind mai eficiente decat într-o tractotomie. Primele operatii au fost efectuate în 1982, apoi reluate în 1989. Nucleul caudalis al trigemenului incepe imediat deasupra obexului la 5 mm, extinzandu-se caudal în coarnele dorsale pana la C 3 -C 4 . Nucleul caudalis este neomogen in dimensiuni si forma, fiind posibil sa fie organizat in straturi Rexed, similar celor din coarnele dorsale medulare. Trebuie precizat ca fibrele nucleului caudal destinate cavitatii orale sunt mai mediale, fata de restul fibrelor - aceasta explica de ce anestezia dureroasa resimtita in teritoriul alveolelor dentare nu este semnificativ indepartata. Se folosesc electrozi de radiofrecventa de 1,2 mm, leziunile se fac în portiunea cea mai caudala a nucleului la C 2 , apoi la C 1 , distrugand "capul" nucleului caudalis pe 2 mm. Se fac în total 20-25 leziuni cu radiofrecventa la 75 0 pentru 15-20 sec, punctul cel mai inalt fiind tuber cinereum la circa 5 mm deasupra obexului. Daca leziunea nu se face deasupra obexului, partea mediala a fetei este crutata.
• tratamentul chirurgical stereotaxic constituie o alta optiune. In ciuda entuziasmului initial legat de stimularile cerebrale profunde în thalamus (1)(4) sau periapeductal/periventricular, a tractotomiilor mezencefalice, Crue, Hitchcock, Schvarcz, recomanda pulvinotomia drept o alternativa terapeutica in anestezia dureroasa, dar si în: dureri de membru fantoma, dureri talamice, neuropatii periferice, dureri neoplazice. Se efectueaza leziuni în ariile mediale si laterale ale pulvinarului (partea orala si mediala a pulvinarului sunt o cale indirecta in transmiterea stimuluilor nociceptivi aferenti, o statie intermediara dovedita electrofiziologic spre ariile de proiectie senzitiva) Acest gest chirurgical este obligatoriu de a fi facut bilateral în durerile faciale, intrucat extremitatea cefalica are o reprezentare bilaterala.

Bibliografie:

1. Hosobuchi, Y., Adams, J. E., and Rutkin, B.: Chronic thalamic stimulation for the control of facial anesthesia dolorosa. Arch. Neurol., 29:158, 1973.
2. Linderoth B., Håkanson S. - Retrogasserian Glycerol Rhizolysis in Trigeminal Neuralgia, in Schmidek H.H., Sweet W.H. - Operative Neurosurgical Techniques, third edition, vol.2, 1995, chapter 122, 1530.
3. Nashold, B. S., Jr., and Rossitch, E., Jr.: Anesthesia dolorosa and the trigeminal caudalis nucleus DREZ operation, in Rovit, R. L., Murali, R., and Janetta, P. J., eds.: Baltimore, Williams & Wilkins, 1990, 223-238.
4. Roldan, P., Broseta, J., and Barcia-Salorio, J. L.: Chronic VPM stimulation for anesthesia dolorosa following trigeminal surgery. Appl. Neurophysiol., 45:112, 1982

 

Copyright © 2006 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.