TRATAMENTUL DURERII CU ANESTEZICE LOCALE ADMINISTRATE PE CALE SISTEMICA

Dr. Lucian Sandu

Blocajele nervoase periferice si centrale cu anestezice locale sunt o practica uzuala în tratamentul durerii acute si cronice. Administrarea anestezicelor locale pe cale sistemica în doze neblocante (17) este o metoda alternativa în tratamentul durerii acute si mai ales a celei cronice neuropate, care trebuie cunoscuta si folosita de terapeuti. Cu toate ca metoda este initiata de peste 35 ani în tratamentul durerii acute postoperatorii (4), utilizarea ei creste ca frecventa în ultimii ani datorita noilor achizitii dobândite în legatura cu explicarea rolului canalelor de sodiu în mecanismul durerii. Studiile efectuate pina în prezent evidentiaza existenta genetica a 10 tipuri de canele de sodiu prezente atit în fibrele periferice cit si în cele centrale din care 6 s-au gasit în ganglionii radacinii dorsale, care au un rol atit fiziologic (nociceptie), cit si fiziopatologic (în durerea neuropata) (20, 25, 26). Intre aceste canale s-a putut face o diferentiere în functie de voltaj si de alte proprietati. O metoda de departajare importanta a caracteristicilor canalelor de sodiu este facuta, în special, în functie de afinitatea acestora fata de tetrodoxina evidentiindu-se doua tipuri: sensibile la tetrodoxina (TTX - S) si rezistente la tetrodoxina (TTX - R). Acestea din urma, care au si ele doua subtipuri PN3/SNS si N a N/SNS2 în functie de diametrul fibrelor (2,20), necesita o depolarizare mai mare pentru activare si dezactivare iar sensibilitatea pentru anestezicele locale este mai scazuta fata de TTX-S. Aceasta ar explica si eficienta mai mica la unele cazuri a tratamentului cu anestezice locale administrate pe cale sistemica (12,20). Unii cercetatori au constatat ca proprietatile TTX-S si TTX-R se modifica în cazul unei agresiuni nervoase, TTX-R jucind un rol important în mecanismul de producere al hiperalgeziei si alodiniei (22,25,28). Dupa unii autori (16,27,33) actiunea analgezica a anestezicelor locale administrate pe cale sistemica s-ar explica nu numai prin blocarea canalelor de sodiu, ci si prin alte mecanisme care urmeaza sa fie clarificate, cum ar fi: blocarea canalelor de potasiu si recaptarea proteinei G, blocarea substantei P, NMDA, a receptorilor de neurokinina, inhibitia NGF. Actiunea se face atit la nivel central cit si la nivel periferic.

Datele experimentale de administrare sistemica a anestezicelor locale în prevenirea si tratamentul durerii evidentiaza o depresie selectiva a raspunsului polisinaptic mediat, cu actiune nesemnificativa pe conductia nervoasa sau pe reflexele monosinaptice (9,31,32), o reversare a hiperalgeziei în durerea neuropata (1) si a alodiniei (10,11,27), blocarea focarelor ectopice si a descarcarilor spontane (9,13,21,30) si suprimarea raspunsurilor electrice ale maduvei spinale (17).

Datele experimentale sunt confirmate de cercetarile clinice evidentiindu-se rezultate bune în tratamentul durerii acute si cronice nociceptive si neuropate. In durerea acuta postoperatorie (4,8) s-a obtinut o ameliorare substantiala a durerii la administratrea i.v.de lidocaina 1% 70mg/5min. (14mg/min.) continuata cu o perfuzie de 4,5mg/min./55min., cind se ating concentratii plasmatice eficiente de 1,5µg/ml - 2µg/ml. Aceiasi autori nu obtin rezultate semnificative în administrarea sistemica de anestezice locale preemptiv. In durerea cronica neuropata centrala si periferica s-au obtinut rezultate bune (5,6,14,15,18) prin injectarea intravenoasa de lidocaina 3mg/kg în bolus urmat de o perfuzie de 4mg/kg in 60min. Administrarea de lidocaina i.v. 5mg/kg maximum 450mg da o ameliorare a durerii neuropate herpetice asemanatoare cu efectul obtinut prin administrarea de morfina (23). Administrarea de lidocaina 10% s.c. în perfuzie realizeaza doze de 2µg/ml - 5µ/ml care suprima durerea din cancer , eficienta fiind asemanatoare cu o perfuzie i.v. de lidocaina (7). Gelul cu lidocaina 5% administrat transcutan poate realiza concentratii de 0,6µg/ml (24) si are un efect bun în durerea neuropata herpetica (24). Congenerii de lidocaina cum este mexiletin-ul cu administrare orala in doze de 400mg/zi-1200mg/zi realizeaza concentratii plasmatice de 0,75µg/ml si da rezultate bune în tratamentul durerii cronice neuropate (3). Aministrarea subcutana, transcutana si orala se poate face la domiciliu sau în ambulator si este indicata in special la pacientii cu dureri din medicina paliativa.

In tratamentul durerii administrarea de lidocaina sau congenerii sai bupivacaina si mexiletin pot fi utilizati în scop de diagnostic si tratament (19,20).

Pentru diagnostic se face o proba de administrare i.v. cu lidocaina si daca este pozitiva se alege calea si produsul ce dorim sa-l administram în continuare (20) (Fig.1).

In administrarea sistemica de anestezice locale pentru tratamentul durerii se va tine cont de efectul bine cunoscut al acestora pe sistemul cardiovascular fiind contraindicate la pacienti cu disfunctii a acestor sisteme (blocuri, alte). De asemenea se vor monitoriza, la pacientii cu dureri în administrarea sistemica de anestezice locale, a principalelor constante fiziologice si se va modifica terapia în functie de evolutia pacientului.

Administrarea sistemica de anestezice locale ramine o metoda de rezerva simpla, ieftina si eficienta în special în tratamentul durerii cronice neuropate urmind ca terapeutul sa aleaga produsul, doza si calea de administrare necesare fiecarui pacient.

Bibliografie:

1. Abram S.E., Yaksh T.L. Systemic lidocaine blocks nerve injury induced hyperalgesia and nociceptor-driven spinal sensitization in the rat. Anesthesiology, 1994, 80, 383-391.
2. Akopian A.N. Souslova V., England S., Okuse K., Ogata N., Ure J., Smith A, Kerr B.J., McMahon S.B., Boyce S., Hill R., Stanfa L., Dickenson A.H., Wood J.N. The tetrodotoxin-resistant sodium channel S.N.S. has a specialized function in pain pathways. Nat Neurosci 1999, 2, 541-548.
3. Awerbuch G.I., Sandyk R. Mexiletine for thalamic pain syndrom. Int. J. Neurosc 1990, 55.
4. Bartlett E.E., Hutasarani O. Xylocaine for the relief of postoperative pain. Anesth. Analg., 1961, 40, 296-304.
5. Bath F.W., Jensen T.S., Kastrup J., Stigsby B., Dejgard A. The effect of intravenous lidocaine on nociceptive processing in diabetic neuropathy. Pain 1990, 40, 29-34.
6. Boas R.A., Covino B.G., Shahnarian A.Analgesic responses to I.V. lidocaine. Br. J. Anesth. 1982, 54, 501-505.
7. Brose W., Cousisns M.J. Subcutaneous lidocaine for treatment of neuropathic cancer pain. Pain, 1991, 45, 145-148.
8. Cassuto J. Walin J., Hogstrom S., Faxen A., Ricmack J. Inhibition of postoperative pain by continous low-dose intravenous infusion of lidocaine. Aneth. Analg., 1985, 64, 971-974.
9. Chabal C., Russell L.C., Burchial K.J. The effect of intravenous lidocaine, tocainide and mexiletine on spontaneously active fibers originating in rat sciatic neuromas. Pain, 1989,
10. Chaplan S.R., Bach F.W., Shafer S.L., Yaksh T.L. Prolonged alleviation of tactile allodynia by intravenous lidocaine in neuropathic rats. Anesthesiology, 1995, 83, 775-785.
11. Chaplan S.R., Bach F.W., Pogrel J.W., Chung J.M., Yaksh T.L. Quantitative assessment of tactile allodydinia in the rat paw. J. Neurosci. Methods, 1994, 53, 55-63.
12. Courtney K.R., Kending J.J., Cohen E.N. The rate of interaction of local anaesthetics with sodium channel in nerve. J. Pharmach. Exp. Ther. 1978, 207, 594-604.
13. Devor M., Wall P.D., Catalan N. Systemic lidocaine silences ectopic neuroma and DRG discharges without blocking nerve conduction. Pain 1992, 48, 261-268.
14. Edwards W.T., Habib F., Burney R.G., Begin G. Intravenous lidocaine in the management of variates chronic pain states. A review of 211 cases. Res. Anesth., 1985, 10, 1-6.
15. Ferrante F.M., Paggiol J., Cherukuri S., Arthur G.R. The analgesic response to intravenous lidocaine in the treatment of neuropathic pain. Anesth. Analg., 1996, 82, 91-97.
16. Holthusen H., Irstfel S., Lipfert P. Effect of pre- or post-traumatically applied i.v. lidocaine on primary and secondary hyperalgesia after experimental heat trauma in humans. Pain, 2000, 88, 295-302.
17. Jaffe R.A., Rowe M.A. Subanesthetic concentration of lidocaine selectivily inhibit a nociceptive response in the isolated rat spinal cord. Pain, 1995, 60, 167-174.
18. Kastrup J., Petersen P., Dejgard A., Angelo H.R., Hilsted J. Intravenous lidocaine infusion – a new treatment of chronic painful diabetic neuropathy. Pain 1987, 28, 69-75.
19. Marchettini P., Lacerenza M., Marangani C., Pallegato G., Sotgin M.L., Smirne S. Lidocaine test in neurologia. Pain 1992, 48, 377-382.
20. Mao J., Chen L.L. Systemic lidocaine for neuropathic pain relief. Pain 2000, 87, 7-17.
21. Oman-Zapata I., Khabbaz M.A., Hunter J.C., Bley K.R. QX – 314 inhibits ectopic nerve activity associated with neuropathic pain. Brain Res. 1997, 771, 228-237.
22. Porreca F., Lai J., Biau D., Wegert S., Ossipov M.H., Eglen R.M., Kassatakis L., Novacovic S., Robert D., Sangggameswaran L., Hunter J.C. A comparison of the potential role of tetrodoxin insensivite sodium channels, PN3/SNS and N a N/SNS2, in rat model of chronic pain. Proc. Natl. Acad.Sci.USA. 1999, 96, 7640-7644.
23. Rowbotham M.C., Reisner – Keller L.A., Fields H.L. Both intravenous lidocaine and morphine reduce the pain of postherpetic neuralgia. Neurology, 1991, 41, 1024-1028.
24. Rowbotham M.C., Davies P.S., Fields H.L. Topical lidocanie gel relieves posthepetic neuralgia. Ann. Neurol., 1995, 37, 246-253.
25. Roy M.L., Narahashi T. Differential properties of tetrodoxin-sensitive and tetrodoxin-resistant sodium channels in rat dorsal root ganglion neurons. J. Neurosc., 1992,
26. Scholz A., Vogel W. Tetrodoxin resisitant action potentials in dorsal root ganglion neurons are blocked by local anesthetics. Pain 2000, 89, 47-52.
27. Sinnott C.J., Garfield J.M., Strichartz G.R. Differential efficacy of intravenous lidocaine in alleviating ipsilateral versus contralateral neuropathic pain in the rat. Pain, 1999,
28. Strichartz G.R. The inhibition of sodium channels in myelineted nerve by quaternary derivatives of lidocaine. J. Gen. Physiol., 1973, 62, 37-57.
29. Strichartz G.R. Protracted relief of experimental neuropathic pain by systemic local anesthetics. Anesthesiology, 1995, 83, 654-655.
30. Tanelian D.L., MacIver M.B. Analgesic concentrations of lidocaine suppress the tonic A- delta and C fiber discharges produced by acute injury, Anesthiology, 1991, 74, 934-936.
31. Wiesenfeld – Hallin Z., Lindblom U. The effect of systemic tocainide, lidocaine and bupivacaine on nociception in the rat. Pain, 1985, 23, 257-360.
32. Woolf C.J., Wiesenfeld – Hallin Z. The systemic administration anesthetics produces a selective depression of C – afferent fibre evoked activity in the spinal cord. Pain 1985.
33. Xiong Z., Bukusoglu C., Strichartz G.R.. Local anesthetics inhibit the G-protein mediated modulation of K + currents in anterior pituitary cells. Mol. Pharmacol., 1999, 55.

 

Copyright © 2006 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.