CONTRIBUTII LA STUDIILE PRIVIND APLICATIILE CROMOBIOLOGIEI DURERII CRONICE IN KINETOTERAPIE

Dr. Gabriela Raveica

Mecanismul durerii

Durerea cronica numita si sindromul cronic dureros este definita de Sternbach si Fordyce ca o boala in sine. Dupa ultima clasificare a Comitetului de taxonomie IASP, 1994, durerea cronica este definita ca o durere care persista, rezistenta la medicamente si tratamente uzuale. Daca durerea acuta insoteste o leziune primara, pentru durerea cronica lucrurile se complica: ea poate coexista fara leziunea primara, este in realitate o "durere functionala", intrucât comportamentul dureros nu se coreleaza cu o afectiune cunoscuta. Termenul folosit curent pentru aceasta situatie este "somatizarea durerii". El arata o modificare psihica caracterizata prin tendinta la reclamarea a numeroase simptome care, de multe ori, nu pot fi explicate medical. Explicatia ar consta in migrarea durerii din periferie spre central, cu alte cuvinte, durerea este "in capul" bolnavului.

In cazul obiectivarii unor cauze fiziopatologice reale, devierile de comportament nu sunt excluse, simptomul durere devenind si aici un factor stressant care "biciuieste pâna la epuizare reactiile neuro-endocrine, generatoare de dezechilibre morfochimice locale si generale de grade variate". Cercetarile biochimice au pus in evidenta, la acesti bolnavi, o scadere a titrului endorfinelor, intracerebral, concomitent cu alte tulburari ale nivelului neurotransmitatorilor (scaderea titrului serotoninei, noradrenalinei sau dopaminei, in functie de tipul de depresie psihica.

Mecanismul durerii cronice este intretinut printr-un cerc vicios creat de reactii somato-vegetative si senzitivo-senzoriale exagerate. Tabloul psihic dominant este starea depresiva (mascata in multe cazuri), care poate merge la nevroza introvertita sau extravertita, la care se asociaza vagotonia. Organismul este intr-o permanenta alerta, cu alterarea treptata a parametrilor fizici, cu tulburari de somn, tulburari de apetit, modificari importante afectiv-emotionale si de comportament. Dereglarea ritmului circadian este caracteristica, la fel si modificarea pragului durerii, care scade, ceea ce va determina o amplificare a stimulilor nedurerosi care vor fi decelati ca durerosi. Consecinta va fi consumul exagerat de droguri si nemultumirea permanenta pentru tratamentele aplicate. Bolnavul se izoleaza treptat de societate si de familie, nu-l mai preocupa problemele familiale si profesionale, este descurajat si cere permanent suprimarea durerii, cautând remedii si solutii disperate.

Prevenirea si tratarea durerii cronice

Abordarea terapeutica a durerii cronice este dificila, cu atât mai mult cu cât complexitatea si gradul de afectare psihica a pacientului sunt mai mari. Concluzia ar fi ca, din punct de vedere managerial, este mult mai economica si mai eficienta atitudinea de prevenire. Prevenirea primara consta in folosirea unor metode de profilaxie a transformarii durerii acute in durere cronica- tratamentul energic al afectiunilor ce pot da sechele dureroase. Prevenirea secundara urmareste diagnosticarea precoce si tratamentul energic mai ales in afectiuni care predispun la aparitia unor complicatii neurogene. Prevenirea tertiara are ca scop minimalizarea suferintelor dureroase pentru prevenirea sau diminuarea tulburarilor psihogene.

Durerea aparatului locomotor

In cazul durerilor aparatului locomotor, diferentierea implicarii tesuturilor- muscular, conjunctiv, nervos, aparatului circulator sau a mecanismului fiziopatologic- ischemie, compresie, tractiune, permite stabilirea unui diagnostic medical si functional corect si tratament adecvat. Diferentierile se pot face si in privinta localizarii, calitatii, intensitatii, spatialitatii si evolutiei in timp. Daca durerea este localizata, multifocala sau difuza, tratamentul medicamentos si/sau de recuperare va fi diferit. 

Material si metoda

In lucrarea noastra vom face referiri la durerea din artropatiile cronice, studiu realizat pe un lot de 20 de pacienti, cu vârste cuprinse intre 65-67 ani, la care s-a asigurat sincronizarea in ceea ce priveste conditiile de mediu, ritmul alimentar, orele de culcare si trezire. Observatiile s-au facut timp de un an. Pentru compararea variatiilor circadiene ale intensitatii durerii, am luat in studiu si un lot de 20 pacienti, internati, in perioade diferite ale anului, pentru pusee de colica biliara, având vârste cuprinse intre 45-50 ani. Pentru a realiza o diferentiere a intensitatii durerii dupa tipul de tesut, am investigat intensitatea durerii acute din din colica biliara si durerea cronica din artropatii cronice folosind scale analoge de autoevaluare, dupa cum se poate observa in Fig. 1 si 2. In paralel, am considerat necesara si compararea intensitatii durerii in afectiuni ale aparatului locomotor, care presupun interesarea acelorasi tesuturi, declansarea prin aceleasi mecanisme, numai ca in grade si forme diferite (osteoartroza si poliartrita reumatoida), rezultate prezentate in fig. 3 si 4.

Rezultate

In cazul durerii acute, se pot constata valorile extreme in intervalul 23h-1h si valori scazute pe parcursul zilei, cu trecere, practic, brusca de la o extrema la cealalta. Bolnavii cu osteoartroza, cea mai comuna afectiune, tind sa aiba dureri mai intense indeosebi noaptea si spre dimineata. Trecerea spre valori majore este regulata, cu o evolutie crescatoare pe tot parcursul zilei. Pentru bolnavii cu artrita reumatoida, picul este spre dimineata si descreste spre a doua parte a zilei. Studii recente realizate pe sobolani, demonstreaza ca si inflamatia articulara prezinta fluctuatii pe parcursul a 24 ore, fapt constatat atât de pacienti cât si de fizicieni. Aceste variatii trebuie luate in seama daca medicul consimte derularea tratamentului medicamentos pe principiile cronobiologiei.

Cronoterapia

Cronoterapia, pentru toate formele de artrita, foloseste ca tratament standard antiinflamatoriile nesteroidiene si steroidiene care se administreaza si se dozeaza insa, dupa o determinare prealabila a momentului in care nivelul maxim al medicamentului in sânge se suprapune cu nivelul maxim al durerii. Cercetarile lui Kowanko si colaboratorii si ale lui Bellamy si colaboratorii, pe loturi mai mari de pacienti, au demonstrat ca timpul optim pentru administrarea AINS in osteoartrite, ca de exemplu ibuprofen, indometacina, este in jurul prânzului si dupa amiaza. Pentru bolnavii cu artrita reumatoida, acelasi medicament va avea o eficienta sporita daca este administrat dupa cina. Dupa cum rezulta si din graficele prezentate in fig. 5 si 6, toxicitatea medicamentelor este maxima in timpul diminetii. Explicatia ar consta din faptul ca, in aceasta perioada, concentratia drogului in sânge, devine maxima prin acumulari cauzate de neutilizare eficienta la nivelul tesuturilor. Este si motivul aparitiei efectelor adverse de tipul leziunilor gastrice, foarte frecvente la administrarea AINS. Dozarea va tine cont de intensitatea durerii, de gravitatea leziunii si de particularitatile individului.

Concluzii

Pentru kinetoterapie, aceste studii ar putea oferi un punct de plecare pentru stabilirea strategiei recuperarii in aceste afectiuni, atunci când pacientii sunt prinsi in pusee dureroase. Tehnicile caracteristice tratamentului durerii, precum decoaptarile sau tehnicile de facilitare neuro-proprio-ceptiva, ar putea avea o eficienta mai mare daca s-ar corela cu momentele de nivel maxim al drogului administrat, care corespund cu o intensitate minima a durerii. In acest mod, pacientul devine cooperant, iar efectele adverse, posibile din cauza unui tratament aplicat in intervale de susceptibilitate maxima a tesuturilor pentru aparitia leziunilor (microrupturi, microhemoragii etc), se pot evita. In cazul studiului nostru, tratamentul recuperator s-a desfasurat la circa o ora dupa administrarea medicamentului. Momentul a fost ales pe baza unor calcule matematice, fara o obiectivare de laborator a nivelului sanguin. Rezultatele, promitatoare, au condus la afirmatiile facute in paragraful de mai sus si constituie si concluziile noastre.

Bibliografie:

1. O.C. Mungiu, "Algeziologie generala"- Ed. Teora, 1998.
2. L. Sandu, "Cum tratam durerea"- Ed. Teora, 1996.
3. B.Luban- Plozza, W. Poldinger, F. Kroger, "Boli psihosomatice in practica medicala", Ed. Medicala, 1996.
4. Pearl E., Kenan Sarah G., "Pain, Clinical Updates, 1993, 1,4.
5. Hansson P., "Clinical Updates", 1994, 2,3.
6. Sterboch R.A., " Advances in Pain Research and Therapy 1, Raven press, New-York, 1976, 293, 299.

 

Copyright © 2006 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.