REEVALUAREA SI ETAPIZAREA RECUPERARARII COMPLEXE A SINDROAMELOR FIBROMIALGICE LOMBOSACRATE
Dr. Elena-Luminita Sidenco, Dr. Luminita Belu
Rezumat
S-au selectionat 34 pacienti purtatori ai unor sindroame algo-functionale musculoligamentare lombo-sacrate, al caror diagnostic s-a precizat clinic si paraclinic, excluzandu-se orice alta etiologie. Studiul nostru a integrat pacientii intr-un program medical sustinut fizical, etapizat, in trei faze, la intervale de o luna si respectiv 3-6 luni, aplicandu-se medicatie antiinflamatoare +/- decontracturanta, sustinuta termo-kineto-massoterapic. Rezultatele obtinute atesta ameliorarea ascendenta si remanenta a parametrilor clinici, de la o etapa la alta, ajungand in faza a III-a a programului, la recuperare functionala cvasicompleta a suferintelor (peste 90% fata de stadiul initial). Studiul nostru propune o evaluare cuantificabila a sindroamelor musculoligamentare lombo-sacrate si un program de recuperare etapizat; in plus, se dovedeste eficienta acestui program de tratament, care previne instalarea recidivelor si/sau complicatiilor, frecvente si cu implicatii functionale adesea importante.
Cuvinte cheie: lombo-sacrat, sindrom musculo-ligamentar, antiinflamator, recuperare etapizata
Scopul lucrarii
In conditiile vietii moderne, datorita facilitatilor tehnice aparute in desfasurarea diverselor activitati, ponderea efortului fizic scade la maximum, acesta fiind treptat inlocuit de efortul intelectual; daca in tarile dezvoltate acest fenomen este in buna masura contracarat prin efectuarea miscarii fizice organizate, ca fenomen de masa, in tara noastra aceasta partiala compensare este slab reprezentata la nivel populational. In aceste conditii, musculatura sufera treptat prin neutilizare, un proces de deconditionare la efort. Grupele musculare antigravitationale sunt interesate in mod deosebit, in cadrul acestui proces un loc central ocupandu-l musculatura paravertebrala, in balanta cu cea abdominala, care prin deconditionare perecliteaza echilibrul segmentelor vertebrale. Neintretinerea unei functionalitati corespunzatoare a acestei balante determina la inceput sindroame algo-functionale la orice solicitare, care in timp determina tulburari de statica vertebrala, care ulterior prin cronicizare, exagereaza dezechilibrul muscular. Lipsa antrenamentului cotidian face ca musculatura paravertebrala slaba sa nu poata face fata unei solicitari, uneori chiar moderate, declansandu-se astfel suferinta clinica exprimata prin sindroame algo-functionale lombosacrate, confundate adesea cu o suferinta discogena sau vertebrala. La inceput aceste suferinte sunt neglijate, mai ales daca nu sunt foarte intense si daca pacientul se autotrateaza cu un antialgic minor sau chiar cu un antiinflamator; ulterior insa el se adreseaza medicului de familie, care de cele mai multe ori ignora diagnosticul real, invocand o suferinta degenerativa sau traumatica (inclusiv discogena) si-l trateaza in consecinta. Dar recidivele sunt tot mai frecvente si cu tablou clinic tot mai accentuat, astfel incat afectarea functionala si absenteismul pe care il antreneaza sunt tot mai importante, tratamentele sunt tot mai costisitoare si pe perioade tot mai lungi, si in fapt nu se solutioneaza adevarata cauza declansatoare a suferintei.
Iata de ce ne-am propus sa studiem in dinamica aceste sindroame si raspunsul lor la tratamentul antiinflamator etapizat, sustinut prin tratament fizical, stiut fiind ca aceste suferinte au o importanta sociala deosebita suferinta fiind specifica mai ales pacientilor aflati la varsta activa, ca au o morbiditate importanta si ca pot fi usor confundate cu alte patologii lombosacrate mult mai grave, pretand la tratamente exagerate, dar in fapt ineficiente asupra cauzei reale.
Material si metoda
Am studiat un grup de 34 pacienti tineri, care s-au adresat serviciului nostru pentru o suferinta lombosacrata declansata in urma unui efort fizic. Examinarile clinice si paraclinice au exclus alte cauze de boala – discogene, vertebrogene sau de alta natura. S-a constatat in schimb, prezenta unor tulburari de statica ale segmentelor lombosacrat, uneori si dorsal, neglijate, dezvoltate in plan sagital si/sau frontal. (vezi tabel I).
Tabel.1 Caracteristicele lotului |
|
Numar cazuri studiate |
34 pacienti |
Varsta |
33-47 ani |
Repartitia pe sexe |
24 femei 10 barbati |
Tipurile de tulburari de statica: Cifoza dorsala + stergerea lordozei lombare |
14 cazuri |
Stergerea cifozei dorsale + hiperlordoza lombara |
8 cazuri |
Hiperlordoza lombara |
9 cazuri |
Cifoscolioza dorso-lombara |
3 cazuri |
Manifestarile clinice ale suferintei au fost cuantificate de la inceput, in functie de intensitatea lor:
Din insumarea parametrilor cuantificati s-a obtinut un scor clinic general, urmarit pe parcursul intregului studiu. (vezi tabel II).
Tabel.2 Manifestarile clinice ale suferintei si evaluarea lor
Durerea lombosacrata Impiedica activitatea Limiteaza activitatea Activitate normala |
3 puncte 2 puncte 1 punct |
|
Durerea referita (fesier / crural) Prezenta Absenta |
1 punct 0 puncte |
|
Limitarea dureroasa a mobilitatii Flexie
Extensie
Inflexiuni laterale
Rotatie
|
1 punct 0 puncte
1 punct 0 puncte
1 punct 0 puncte
1 punct 0 puncte |
|
Durerea la palpare prezenta absenta |
1 punct 0 puncte |
|
Contractura prezenta absenta |
1 punct 0 puncte |
|
Scor clinic general = 0 – 10 puncte
Tratamentul initial a constat in administrarea combinata de Diclofenac (1tbx3/zi) – antialgic-antiinflamator, asociat cu Clorzoxazona (2tbx3/zi) – decontracturant, timp de trei saptamani. Tratamentul medicamentos a fost sustinut de un complex recuperator fizical constand din termoterapie, urmata de electroanalgezie (CDD+curenti interferentiali), kinetoterapie de asuplizare paravertebrala si tonifiere abdominala, si masaj.
Dupa o luna, pacientii au fost retestati pe aceeasi grila de evaluare, si s-a aplicat faza a II-a de tratament, constand din Diclofenac (1tbx3/zi) timp de doua saptamani, sustinut de un program termo-kineto-massoterapic . Pentru a vedea remanenta tratamentului aplicat in acest tip de suferinte, am reevaluat cazurile la 3-6 luni de la initierea tatamentului recuperator, cu prilejul unor noi acutizari, la nivele mai scazute decat primele. Dupa evaluarea de etapa a III-a s-a aplicat doar trepiedul terapeutic fizical, termo-kineto-massoterapic, fara tratament medical, timp de doua saptamani.
Precizam deci, ca testarea pacientilor s-a facut pe baza aceleasi grile de evaluare, luand in calcul aceiasi parametrii clinici, a caror insumare a constituit scorul clinic general. S-a efectuat cate o evaluare initiala si finala pentru fiecare etapa de tratament – faza initiala, faza a II-a (la o luna ) si faza a II-a (la 3-6 luni). Mai precizam ca in functie de scorul clinic general, pentru evaluarea mai precisa a gravitatii cazurilor am considerat trei nivele de gravitate:
Am putut astfel evidentia, inainte si dupa fiecare etapa de tratament, repartitia cazurilor pe clase de gravitate si modul cum evolueaza pacientii, de la clase de gravitate mai mare la cele de gravitate mai mica.
Rezultate si discutii
Evaluarea initiala ne-a dovedit prezenta parametrilor la nivele mari de intensitate, ceea ce a condus la un scor clinic mediu de lot ridicat, de 7,53 puncte. Repartitia pe clase de gravitate arata ca, initial 79,4% dintre pacienti aveau forme severe de suferinta (intre 7-10 puncte) si restul de 20,6% forme medii.
Tratamentul initial antiinflamator si decontracturant, sustinut termo-electro-kineto-massoterapic, a fost aplicat zilnic timp de trei saptamani. Rezultatele obtinute dupa tratamentul initial au fost bune:
Am urmarit remanenta in timp a acestor efecte si am constatat ca la controlul de o luna fenomenele clinice recidiveaza la majoritatea cazurilor, dar la un nivel mai scazut de intensitate, scorul clinic mediu a fost de 4,62 puncte, iar repartitia pe clase de gravitate a aratat ca 52,9% din cazuri erau forme medii si doar 17,6% forme severe de suferinta.
Am considerat necesara aplicarea etapei a doua de tratament, constand din tratament antiinflamator-antialgic unic, sustinut de un complex termo-kineto-massoterapic, aplicat zilnic, timp de doua saptamani.
Rezultatele obtinute au fost superioare primei etape de tratament:
Remarcam deci, remanenta limitata in timp a efectelor primei faze terapeutice si necesitatea consolidarii lor printr-o a doua etapa, la cca. o luna interval, in urma careia rezultatele clinice sunt superioare.
Bolnavii studiati au revenit la consultatie dupa un interval variind intre 3-6 luni, pentru acuze similare primelor consultatii, dar de intensitate moderata la majoritatea cazurilor. Scorul clinic mediu al celei de-a treia consultatii a fost de 5,44 puncte, iar repartitia pe clase de gravitate ne-a relevat in proportie de 88,2% forme medii si usoare de boala.
Tratamentul fazei a treia a constat din acelasi program termo-kineto-massoterapic, timp de doua saptamani, in urma caruia toti parametrii clinici s-au ameliorat intre 90-100%, atingandu-se cel mai scazut scor clinic mediu, de numai 0,41 puncte. Recuperarea completa s-a obtinut in proportie de 91,1%, restul cazurilor incadrandu-se in forme usoare de suferinta. Se constata deci, un raspuns mult mai bun in faza a treia de tratament, cu ameliorarea cvasicompleta a tabloului clinic, chiar daca aceasta etapa survine la un interval mai lung. Studiul longitudinal al evolutiei parametrilor clinici evoca ameliorarea gradata ascendenta, ca si remanenta la nivele superioare a efectelor de la etapa a doua la etapa a treia de tratament.
Durerea lombosacrata dispare in proportie ascendenta, de la 70 la 80%, si apoi la peste 90% din cazuri, de la o etapa la alta de tratament. Explicatia acestei evolutii consta in impactul ascendent al tratamentului medical antiinflamator, sustinut corespunzator fizical: de la o etapa la alta tratamentul medical se simplifica (etapa intii – dubla terapie, antiinflamatoare si decontracturanta, etapa a doua – tratament antiinflamator, etapa a treia – nu mai este necesara medicatia), si o data cu el, tratamentul fizical asociat se modifica, concentrandu-se pe programul kinetic adecvat, care trebuie sa devina o constanta a noului stil de viata pentru pacientii cu aceasta patologie: daca prima faza recunoaste un tratament fizical complex, urmatoarele faze se concentreaza pe kinetoterapie, pregatita si sustinuta de termo- si massoterapie. Concluzia asupra evolutiei simptomului-cardinal al acestor sindroame, durerea lombosacrata, este ca ea, si prin ea intregul tablou clinic derivat, sunt eficient “monitorizate” prin tratament antiinflamator de necesitate sustinut de kinetoterapie; schimbarea stilului de viata si introducerea programului kinetic, ca si constanta a activitatilor zilnice, exclude chiar si folosirea antiinflamatorului (fig. 1).
Durerea referita dispare la inceput la peste 70% dintre cazuri si in final aproape complet. Nu trebuie sa uitam ca acest parametru, atunci cand exista, urmeaza indeaproape evolutia “durerii lombosacrate”, evoluand relativ paralel cu aceasta: imbunatatirea parametrului “durerea referita” este de cele mai multe ori mai rapida si superioara “durerii lombosacrate”, fapt care apare evident si in rezultatele studiului nostru (fig. 2).
Durerea la palpare dispare integral de la inceput si raspunde la fel in fiecare faza terapeutica, dar importanta este remanenta efectelor la controalele de o luna si 3-6 luni, cand parametrul apare doar intre 50-60% din cazuri, ameliorandu-se complet dupa tratament. Acest parametru este, de fapt, expresia directa a solicitarii musculoligamentare si ameliorarea sa traduce eficienta directa a tratamentului aplicat pe componenta musculoligamentara; faptul ca evolutia este semnificativ favorabila de la o etapa la alta, evoca o data in plus eficienta schemei terapeutice aplicate, in care tratamentul antiinflamator se combina initial cu decontracturantul pentru a asigura o potentare eficienta a efectelor ambelor droguri, pentru ca ulterior sa asigure singur ameliorarea simptomatologiei; rolul tratamentului fizical de adjuvant al terapiei medicale este poate cel mai activ pe acest parametru, programul kinetic influentand in primul rand simptomatologia la acest nivel, musculoligamentar.
Limitarea dureroasa a mobilitatii are o evolutie ascendent pozitiva pentru toate miscarile:
Limitarea dureroasa a mobilitatii este, in fapt, expresia clinico-functionala cuantificabila a durerii, sub toate aspectele ei, si a contracturii musculare paravertebrale reflexe, pe care o vom analiza ulterior. Este deci firesc, ca evolutia favorabila a parametrului sa urmeze de fapt, evolutia parametrilor clinici cu care se coreleaza: si in cazul “limitarii dureroase a mobilitatii” impactul tratamentului medical este evident, rolul medicatiei antiinflamatoare fiind semnificativ si puternic sustinut de tratamentul fizical, mai ales de kinetoterapie care actioneaza direct pe componenta musculoligamentara implicata activ in mobilitate. Atunci cand programul kinetic de intretinere devine o constanta a activitatilor cotidiene, parametrul “limitarea dureroasa a mobilitatii” nu mai apare decat inconstant si poate fi usor compensat, fara tratament medical.
Contractura musculara paravertebrala dispare dupa fiecare serie de tratament, dar ceea ce este important, la controalele de o luna si de 3-6 luni se mentine doar in jur de 14% din cazuri, raspunzand favorabil terapiei antiinflamatorii sustinuta fizical. Explicatia este similara celei oferite de parametrul anterior, “limitarea dureroasa a mobilitatii”: contractura musculara paravertebrala apare reflex, atunci cand solicitarile se exprima prin durere, prin toate aspectele ei, si se va ameliora o data cu acestea, evoluand convergent cu limitarea dureroasa a mobilitatii, pe care o conditioneaza si ea. Daca la inceput nivelul simptomatologiei algice este inalt, contractura paravertebrala reflexa atingand si ea nivele importante de intensitate si durata, pe masura ce tratamentul aplicat amelioreaza tot mai mult simptomatologia subiectiva si contractura musculara va reactiona paralel, spre nivele tot mai scazute de intensitate, pe durate tot mai scurte si la un numar tot mai redus de pacienti.
Repartitia pe clase de gravitate arata scaderea drastica a ponderii cazurilor severe de la un control la altul (de la 79 la 17%, si apoi la 11%) si cresterea dupa fiecare etapa terapeutica a ponderii recuperarii clinico-functionale complete in grupul studiat (de la 67 la 85%, si apoi la peste 90%). Acest aspect concorda cu evolutia scorului clinic mediu , a carui scadere este evidenta de la o etapa la alta, si evoca eficienta schemei terapeutice alese in care tratamentul antiinflamator – ca medicatie de baza, si-a dovedit eficienta clinico-functionala, fiind semnificativ potentat de tratamentul kinetic adecvat, sustinut termo-massoterapic.
Concluzii
In concluzie, stiut fiind ca sindroamele algofunctionale musculoligamentare lombosacrate sunt afectiuni care recidiveaza frecvent, consideram necesara urmarirea si compensarea lor prin recuperare periodica, fara sa se astepte recidivele sau instalarea eventualelor complicatii, mult mai grau de tratat si de rezolvat. Acest studiu propune o scala simpla de evaluare si urmarire a eficientei terapiei recuperatorii aplicate, dar mai ales propune incadrarea pacientilor cu suferinte musculoligamentare lobosacrofesiere intr-un program etapizat de recuperare medicala sustinuta fizical.
In opinia noastra, acest program trebuie sa cuprinda o prima faza mai complexa de tratament initial, urmata la o luna de un tratament de consolidare fara de care riscul recidivelor imediate este destul de important. Dupa aceste doua faze, consideram utile curele de intretinere periodice, la intervale de cca. 3 luni, care sa previna reacutizarile, sa creasca capacitatea de efort a pacientilor si sa introduca treptat programul kinetic de intretinere intre activitatile cotidiene. Nu trebuie uitat nici un moment ca neglijarea acestor suferinte, la prima vedere banale, poate antrena in timp aparitia unor complicatii vertebrogen-discogene, mai greu compensabile, care implica tratamente recuperatorii prelungite, cu eficienta si remanenta limitata asupra functionalitatii segmentului lombosacrat.
Programul etapizat propus de noi se doreste un mijloc de recuperare functionala eficienta care sa ajute reinsertia totala a pacientilor in activitatile cotidiene si scaderea absenteismului, si evident, sa imbunatateasca conditiile de viata ale persoanelor de varsta activa, crescandu-le concret capacitatea de a raspunde la solicitarile fizice.
BIBLIOGRAFIE
Copyright © 2006 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.
 |
 |
 |
 |
 |
||||
 |
||||||||
 |
||||||||
 |
 |
|||||||
 |
 |
 |
 |
 |
||||
 |
 |
 |
|
 |
||||
 |
||||||||
 |
 |
|||||||
 |
 |
 |
||||||
 |
 |
 |
||||||
 |
 |
|||||||
 |
||||||||
 |
|
 |
||||||