Medicatia farmacologica este cel mai folosit mod de terapie In medicina din prezent. Administrarea produselor farmacologice se poate face pe diverse cai cu scopul de a mentine o “concentratie minima eficienta” (c.m.e.) plasmatica, un platou terapeutic, care asigura o eficienta terapeutica maxima si evita efectele nedorite de supradozare si subdozare. Pentru realizarea c.m.e. se utilizeaza diverse metode de injectare cunoscute: readministrarea in bolusuri, administrarea continua sau combinatii intre aceste doua metode.
Readministrarea in bolusuri se poate face pe diverse cai dupa protocolul realizat de terapeut: s.c., i.m., i.v., i.spinal (epidural, subarahnoidian), i.cerebral, i.cavitar (spatiu pleural, peritoneal, vezical), i.articular, perinervos. Readministrarea la anumite intervale in bolusuri nu poate asigura o c.m.e. constanta pe o perioada mare de timp, putând apare o supradozare sau o subdozare periculoasa. In tratamentele de lunga durata se prefera o administrare continua pe un cateter instalat pe una din caile de administrare enumerate mai sus. Frecvent administrarea se realizeaza cu o perfuzie gravitationala care este ieftina si simplu de aplicat, dar care are unele inconveniente majore: dozarea este imprecisa, necesita supravegherea atenta perioade lungi de timp, care solicita personalul medical si pacientul. Din aceste motive s-au realizat sisteme de injectare automata, programate externe si interne (implantabile), numite pompe de perfuzie.
Pompele externe pot fi fixe, folosite la patul pacientului sau in mijloace de transport, care functioneaza cu energie electrica (injectomate). Acestea au indicatie la pacientii imobilizati perioade mai mari de timp in servicii de terapie intensiva, urgenta, centru de hemodializa. I n afara de acestea mai exista pompele externe portabile care au avantajul ca sunt usoare, rezistente, asigura o dozare precisa, usureaza munca personalului medical si asigura o libertate de miscare a pacientului.
Dupa tipul fortei motrice pompele de perfuzie portabile se pot imparti in doua grupe: electrice si de presiune. Pompele electrice portabile functioneaza perioade lungi de timp cu baterii sau acumulatori, sunt usoare, au programe de perfuzare variabile, sisteme de securizare a administrarii (alarme) si asigura o dozare foarte precisa. Cele mai cunoscute pompe de acest tip sunt: MINIPUMP II, AUTOMED 3400, MICROJECHT PCEA, PRISM, s.a. La aceste pompe trebuie avut I n vedere posibilitatea modificarii regimului de perfuzie la consumarea bateriilor.
Pompele portabile de presiune sunt pompe cu “restrictie de flux” (debitul este fix pentru fiecare sistem), iar forta motorie este asigurata de un arc spiralat metalic sau de elasticitatea peretilor unui rezervor realizat din materiale sintetice (elastomeri - silicon). Au mai fost incercate unele pompe cu gaze comprimate (freon) care nu au dat satisfactie.
Springfuzor-ul (pompa cu arc metalic), prezentat in mai multe lucrari anterioare de noi, este alcatuit dintr-un sistem motor reprezentat de un recipient de plastic in care se gaseste un arc metalic special ce antreneaza pistonul unei seringi (rezervor) care de obicei are volum fix de 10cm. Sistemul de perfuzie ce se ataseaza la rezervor este alcatuit din mai multe elemente: calea de incarcare, filtru de aer si particule mici, sistemul de “restrictie de flux” format dintr-un capilar a carui lungime variaza in functie de debitul administrat si un conector care se fixeaza la calea de administrare. Rezervorul si tubulatura de perfuzie sunt cu utilizare unica, iar sistemul motor este reutilizabil de 800 de ori. Pentru a realiza o perfuzie adecvata protocolului stabilit este necesar sa alegem un set adecvat care are inscriptionat pe manseta debitul pe ora. Tipul de pompa cu arc mai cunoscut: SPRINGFUZOR-UL, PAIN CARE 3200.
I n prezent pompele cu elastomeri sunt cele mai utilizate. La aceste pompe sistemul motor este chiar rezervorul, un balon fabricat din elastomeri cu capacitate fixa pentru fiecare set (60cc- 275cc), care este protejata de o piesa de plastic rigida si usoara. La acest balon se ataseaza setul de perfuzare care cuprinde: o cale de administrare cu sens unic, un filtru pentru aer si particule mici, un sistem de “restrictie de flux” realizat dintr-un cristal cu diametrul predeterminat care asigura un debit fix pentru fiecare set (0.5 ml/h – 210 ml/h) inscriptionat pe piesa de conectare la calea de injectare. Aceste pompe sunt realizate I n variate tipuri de volume, debite si timpi de injectare (10ore – 10zile) pentru a putea fi utilizate in protocoale terapeutice variate necesare in diverse specialitati: anestezie, terapie intensiva, analgezie post operatorie, tratamentul durerii cronice, oncologie, hematologie, nefrologie, ingrijiri paliative s.a. Aceste pompe de unica utilizare sunt usoare, rezistente, realizeaza o dozare precisa pe toata durata administrarii ( ± 10%) au siguranta maxima in utilizare. Cu ajutorul lor se pot administra anestezice locale, antiinflamatorii steroidiene si nesteroidiene, chimioterapice, antiacide, anticoagulante, vasopresoare, antibiotice, electroliti, s.a.. Perfuzarea se poate face I n flux continuu, I n bolusuri sau continuu si bolusuri realizate de personalul medical sau pacient (P.C.A.). Aceste pompe sunt utilizate I n unitati sanitare la transportul pacientilor si la domiciliu. Pacientii care folosesc aceste pompe pot sa desfasoare o activitate zilnica normala corespunzatoare afectiunii lor de baza. Medicul care are o cazuistica adecvata aplicarii acestor terapii si intentioneaza sa foloseasca aceste pompe de perfuzie trebuie sa aiba in vedere mai multe probleme: sa selecteze produsul ce trebuie administrat pacientului, calea de administrare, debitul/h, volumul, durata administrarii. In functie de aceste date se alege un tip de pompa de perfuzie portabila. Pompe cu elastomeri mai cunoscutein prezent sunt: ACCUFUSER, ACCUFUSER PLUS, INFUSOR LV5.
Pâna in prezent aceasta “nisa terapeutica” era la noi neacoperita. Speram ca odata cu aparitia acestor pompe portabile de perfuzie si in România sa acoperim acest gol si o serie de pacienti ce necesita o terapie de durata in conditii de siguranta maxima sa beneficieze de aceste noi produse.
Dr.Lucian SANDU
Numerosi factori complica utilizarea terapiei cu opioide In clinica. Tratamentul acut poate produce multiple efecte adverse, iar terapia prelungita poate conduce la dezvoltarea hiperalgiei induse de opioide, modulare hormonala si imuna ca si toleranta pentru efectul analgetic.
O data cu cresterea consumului de opioide se acumuleaza rapoarte de neurotoxicitate la pacientii tratati cu doze mari de morfina si hidromorfona pe cale sistemica, dar si la pacienti care au primit fentanyl pentru anestezie. Devine tot mai clar ca pacientii cu tratamente opioide de durata pot dezvolta durere neasteptata. Se descriu neurotoxicitate si hiperalgie induse de hidromorfona In cura scurta dar cu escaladare rapida a dozelor pe cale sistemica. Doze mari de fentanyl produc activitate EEG caracteristica pentru convulsii si dovezi histologice de leziune cerebrala la sobolan, efect atenuat de antagonisti opioizi (naloxon).
Din spectrul larg al efectelor potential toxice cele mai obisnuite si cu relevanta clinica sunt sedarea, halucinatiile (vizuale, tactile), miocloniile care pot evolua spre convulsii si delirul. Altele, cu relevanta clinica dar cu frecventa mai mica sunt hiperalgia (raspuns paroxistic la stimuli durerosi considerati moderati), alodinia (durere la atingere) si convulsiile, asociate mai ales cu doze relativ mari de opioide si cu afectarea renala. Desi unele studii animale si umane sugereaza o asociere Intre neurotoxicitate si metabolitii opioidelor altele releva date incerte sau nu reusesc sa faca asocierea. Neurotoxicitatea a fost descrisa In cazul unor opioide cum sunt metadona si fentanylul, ambele fara metaboliti activi. Astfel, rolul precis al metabolitilor vis-a-vis de opioidele administrate parental In patogeneza neurotoxicitatii ramâne neclar.
Nu a fost documentata prevalenta neurotoxicitatii indusa de opioide. Exista multe variabile individuale In ceea ce priveste pacientii care dezvolta toxicitate. Pacientii cu afectare renala si cei cu terapii de durata cu doze mari de opioide sunt cei mai susceptibili. La pacientii din institutii tip “hospice” exista multi factori care contribuie la neurotoxicitate, mai ales In cazul delirului sau sedarii.
Cresterea vigilentei poate conduce la diagnosticarea In timp util a neurotoxicitatii induse de opioide si implementarea de strategii terapeutice. Identificarea si modificarea factorilor de risc pentru acest tip de neurotoxicitate poate ajuta la prevenirea sa si la Imbunatatirea calitatii vietii pacientilor cu cancer avansat. Utilizarea cronica de morfina si/sau tramadol in doze crescânde este cauza degenerarii neuronilor (prin apoptoza) In creierul de sobolan. Aceste date trebuie luate In considerare când este indicata utilizarea cronica a opioidelor.
Managementul efectelor adverse induse de agonisti µ-opioizi
Delirul este o tulburare globala a functiei cerebrale caracterizata de alterarea constientei, tulburarea atentiei, deficite cognitive, tulburari perceptuale cu debut In câteva ore sau zile. Delirul este deseori asociat cu morbiditate grava (ex. insuficienta de organ), substante exogene (ex. opioide), sevraj (ex. alcool) sau o combinatie a acestor factori. Alte caracteristici includ tulburarea ciclului somn-veghe, tulburari psihomotorii (hiper sau hipoactivitate), labilitate emotionala si halucinatii. Pentru pacient dificultatile de comunicare cu membrii familiei si cu personalul medical pregatesc simptome cognitive si perceptuale. In cazul delirului asociat cu opioidele, agitatia este deseori trasatura predominanta si este frecvent interpretat gresit de familie ca durere necontrolata si se cere cresterea dozelor. Deseori medicii nu diagnosticheaza corect delirul, mai ales când cognitia nu este evaluata obiectiv. Oricum, delirul, dementa si depresia sunt prost diagnosticate. Spre deosebire de dementa, delirul poate fi cupat, mai ales In stadiile timpurii ale evolutiei bolii. In stadiile avansate la pacientii cancerosi s-a raportat o rata de reversibilitate de 50%, mai buna In episoadele In care factori precipitanti sunt opioidele, alte psihoactive si deshidratarea. Pentru marea majoritate a pacientilor delirul este prezent In ultimele zile de viata. In practica clinica medicul este pus deseori In situatia sa aleaga nivelul adecvat de agresiune pentru investigarea unui episod de delir, mai ales când nu este clar daca episodul este reversibil sau terminal. In cazul contributiei opioidelor, masurile corective standard (reducerea dozelor sau schimbarea opioidului si rehidratarea) sunt obligatorii. Strategia terapeutica completa pentru delirul indus de opioide este:
- educarea familiei In ceea ce priveste natura disfunctiei cognitive si delirul induse de opioide (agitatie psihomotorie, tulburari perceptuale, halucinatii, dificultati de comunicare)
- obiective terapeutice stabilite si interventii pro/contra In contextul situatiei clinice, a dorintelor pacientului si ale familiei
- monitorizarea severitatii delirului (Memorial Delirium Assessment Scale este un instrument validat de masurare. Confusion Rating Scale este scurta, usor de folosit dar este validata partial).
- reducerea sau schimbarea opioidului. Oprirea sau reducerea oricarui tratament care nu este necesar, mai ales psihotrop. Evaluarea tuturor cauzelor, mai ales a celor reversibile.
Mecanisme
Receptorii pentru glutamat (GLU-R) participa In mod critic la dezvoltarea si mentinerea tolerantei la opioide dar mecanismul este neclar. Se pare ca si receptorii pentru glucocorticoizi sunt implicati.
Regiunile cerebrale cele mai Inalte responsabile de durere sunt cortexul cingulat anterior (ACC) si cortexul orbitar inferior. Stimularea directa a ACC produce raspuns de teama si memorarea acestui raspuns, memorare care necesita activarea receptorilor NMDA In amigdala. Pretratarea cu morfina blocheaza memorarea indusa de teama de durere. In plus, activarea receptorilor metabotropici pentru GLU In ACC potenteaza comportamentul de fuga si reflexele spinale nociceptive.
Substanta cenusie periapeductala (PAG) si bulbul rostral ventromedial (RVM) sunt componente ale sistemului modulator al nociceptiei. Neuronii PAG proiecteaza In RVM. Injectarea de morfina In PAG produce antinociceptie. Injectarea repetata de morfina In PAG duce la dezvoltarea tolerantei la antinociceptia mediata de PAG ventrolaterala. Neuronii sensibili la opioide din RVM sunt relativ mai rezistenti la dezvoltarea tolerantei comparativ cu neuronii din PAG (64% vs. 36%). Morfina administrata cronic creste eliberarea presinaptica de glutamat (GLU) In neuronii din RVM care prezinta receptori µ.
Antinociceptia este diminuata prin stimularea electrica repetata a RVM, iar administrarea sistemica cronica de morfina produce modificari In activitatea neuronilor din RVM. Inactivarea RVM atenueaza toleranta la administrarea sistemica cronica de morfina.
Colecistokinina (CCK) localizata In SNC antagonizeaza sistemul opioid si este implicata In inducerea tolerantei analgetice. S-a demonstrat ca durerea paradoxala indusa de opioide poate fi secundara unor modificari plastice neuronale rezultate, partial, din activarea mecanismelor facilitatorii descendente ale durerii cu origine In RVM. Unul dintre mecanismele care pot media o astfel de facilitare a durerii este cresterea activitatii CCK In RVM.
Facilitarea descendenta (activarea cailor facilitatorii din RVM) poate produce consecinte secundare: opioidele cresc nivelul de dinorfina la nivel spinal. Dinorfina spinala poate promova durerea, partial prin potentarea eliberarii evocate de mediatori excitatori din aferentele primare. Manipularile care blocheaza amplificarea durerii si a tolerantei analgetice includ ablatia reversibila si cea permanenta a facilitarii descendente de la RVM. Astfel opioidele produc adaptari ale sistemului analgetic endogen care au drept rezultat durere datorita facilitarii descendente, acumularii dinorfinei la nivel spinal si cresterii eliberarii de mediatori excitatori din aferentele primare. Modificarile adaptative produse de expunerea sustinuta la opioide includ efectele trofice ale potentarii transmiterii durerii sugerând necesitatea evaluarii Ingrijite a consecintelor administrarii de durata a opioidelor.
Dinorfina A este un peptid opioid endogen care activeaza preferential receptorii opioizi k si este analgetic la concentratii fiziologice. Nivelul dinorfinei A si a principalului sau metabolit, dinorfina A(1-13), cresc semnificativ dupa stimularea intensa a RVM si contribuie la neurodegenerarea asociata cu injuria secundara si cu neurotoxicitatea opioidelor. Antagonistii receptorilor k si a receptorilor NMDA pot modula toxicitatea dinorfinei, sugerând ca dinorfina actioneaza (direct sau indirect) prin acesti receptori ( k si/sau NMDA). Peptidele endogene derivate din prodinorfina, inclusiv dinorfina A, sunt pronociceptive prin activarea receptorului NMDA (actioneaza pe situl de recunoastere poliaminic).
Mecanismele celular care stau la baza neurotoxicitatii opioidelor nu sunt prea bine cunoscute. Se postuleaza ca responsabile ar fi acumularea sau dezechilibrul metabolitilor opioizi activi. Totusi este posibil ca opioidele Insesi sa joace un rol. Sunt necesare cercetari care sa elucideze cauzele si procesele fiziopatologice ale acestei toxicitati.
Trebuie luate In considerare si alte cauze pentru simptome corelate cu toxicitatea. Astfel, delirul este o problema frecventa la pacientii cu terapie paliativa si are multiple cauze. Istoricul trebuie sa includa eventuala prezenta a halucinatiilor si nivelul durerii ca si alte simptome. Trebuie evaluat si statusul mental, iar examenul fizic trebuie sa Incerce sa excluda alti factori cauzali cum ar fi afectari cerebrale, infectii si deshidratarea. Investigatiile de laborator (calcemie, celularitate plasmatica) pot fi utile ca si parametrii functionale renali.
Toleranta fata de analgezia produsa de un opioid este un fenomen farmacologic care apare dupa administrari prelungite. Mecanismul tolerantei implica receptori NMDA. Activarea receptorilor NMDA este implicata si In neurotoxicitate, In anumite conditii. S-a demonstrat ca apoptoza neuronilor spinali este indusa la sobolani deveniti toleranti la administrarea i.t. de morfina (bolusuri sau infuzie). Neuronii apoptotici sunt localizati predominent In cornul dorsal medular superficial si majoritatea neuronilor apoptotici exprima glutamat decarboxilaza, enzima cheie In sinteza neuromediatorului inhibitor GABA. Corespunzator, s-a observat o crestere a sensibilitatii nociceptive la unii dintre acesti sobolani.
Activitatea glutamatergica spinala moduleaza apoptoza neuronala indusa de morfina. La nivel celular administrarea prelungita de morfina creste caspaza-3 proapoptotica si proteinele Bax si scade proteina Bcl-2 antiapoptotica In cornul dorsal medular. Blocarea activitatii caspazei spinale previne toleranta la morfina si cresterea sensibilitatii nociceptive asociate. Aceste rezultate indica o consecinta neurotoxica indusa de opioide reglata de calea receptor NMDA-caspaza, mecanism care poate avea implicatii clinice In terapia si abuzul cu opioide.
Datele indica ca acetilcolina si catecolaminele cerebrale contribuie la neurotoxicitatea indusa de opioide si sugereaza un posibil rol al glutamatului si histaminei. Ipoteza este ca blocarea sintezei sau eliberarii câtorva categorii de neuromediatori ar trebui sa amelioreze neurotoxicitatea indusa de opioide.
LPZ recruteaza mecanisme similare, daca nu aceleasi mecanisme, care reduc toleranta la morfina dupa administrarea de opioide: stimularea receptorilor opioizi si NMDA si recrutarea gliilor spinale. Rezultatul este cresterea sensibilitatii la stimuli durerosi (hiperalgie) si o reducere persistenta a analgeziei opioide (antianalgezie). Receptorii pentru opioide si pentru chemokine sunt membri ai superfamiliei de receptori cuplati cu proteina transmembranara G. Receptorii chemokinelor proinflamatoare induc, In bolile inflamatorii, desensibilizarea heterologa a receptorilor opioizi cu scaderea eficientei analgetice a opioidelor.
Infectia cu HIV-1 poate produce defecte neuronale ca disfunctie motorie progresiva, patologie striatala si glioza. Dovezi recente sugereaza ca patogeneza indusa de HIV este exacerbata de abuzul de heroina si ca neurotoxicitatea sinergica este efectul direct al heroinei asupra SNC. De fapt HIV afecteaza microgliile si astrogliile care contribuie la modificarile neuronilor.
Macrogliile si precursorii lor exprima receptori opioizi si activarea receptorilor m poate modula apoptoza (moartea programata a celulelor) ca raspuns al neuronilor la insulte citotoxice. Moartea celulara este mediata de receptorii m opioizi si acompaniata de activarea caspazei-3. Rezultatele sustin ca opioidele pot potenta citotoxicitatea HIV-1 prin actiune directa asupra precursorilor gliali si/sau astrogliei, sugerând noi tinte pentru interactiunile HIV-opioide.
Câteva observatii sustin ipoteza ca agonistii receptorilor k opioizi pot contribui la neurotoxicitate si unele rapoarte sugereaza ca unii agonisti k opioizi pot atenua disfunctia neurologica.
In afara actiunilor binecunoscute ale peptidelor opioide asupra receptorilor m , d si k , creste numarul de dovezi farmacologice si biochimice despre actiunile nonopioide ale diferitelor peptide opioide. Peptidele care au efecte non-opioide sunt b -endorfina, dinorfina A, nociceptin/OFQ, endomorfinele, hemorfinele si un numar de peptide derivate din proenkefalina A (Met-enkefalina, Met-enkefalina-Arg-Phe/MERF). Actiunile non-opioide sunt exercitate prin receptori neuronali diferiti, astfel dinorfina produce hiperalgie prin receptori NMDA, Met-enkefalina induce reglarea cresterii celulare prin receptori zeta ( z ) si nociceptin moduleaza durerea prin receptori ORL-1 (NOP).
Posibilitati terapeutice
Sunt propuse diferite strategii pentru tratarea toxicitatii: schimbarea opioidului, diminuarea dozelor, adaugarea unui adjuvant analgezic, schimbarea caii de administrare (de exemplu intraspinal) si tratarea simptomelor cu diverse medicamente.
Rotarea opioidelor Numeroase rapoarte (studii prospective si retrospective, rapoarte de caz) descriu rezolutia efectelor adverse dupa schimbarea opiodului cu un altul. Schimbarea (“rotarea”) opioidului permite metabolitilor si opioidelor sa se elimine In timp ce analgezia este mentinuta cu un opioid puternic, de preferat fara metaboliti activi. Strategia poate fi utila mai ales când toxicitatea este severa si/sau durerea nu este bine controlata. Schimbarea opioidului necesita utilizarea unor tabele de doze echianalgezice, tinând cont de variabilitatea individuala. Nu exista dovezi care sa sugereze superioritatea unui opioid fata de celalalt, dar teoria sustine metadona ca opioid de a doua linie.
Prezenta tolerantei Incrucisate Intre diferite opioide este vitala când se converteste un pacient de la un opioid la altul. Unii sustin ca toleranta la morfina poate fi depasita cu metadona pe cale orala In doze mult mai mici decât cele calculate pe baza tabelelor de conversie echianalgezica. Toleranta la efectele adverse ale opioidelor ajuta pacientul sa faca fata mai bine la administrarea lor cronica. Totusi toleranta la efectele opioidelor, altele decât analgezia (depresia respiratorie, sedarea, termoreglarea), se dezvolta cu rate diferite. Pare ca toleranta la opioide este la fel de complexa ca durerea Insasi.
Reducerea dozei de opioid Aceasta strategie poate fi folosita daca pacientul cu un bun control al durerii prezinta toxicitate (ex. sedare). Daca durerea nu este bine controlata reducerea dozelor nu este fezabila. Intreruperea opioidului nu este o optiune la pacientul cu terapie paliativa. Nu exista studii care sa compare eficacitatea reducerii dozei fata de rotarea opioidului. Pare ca unii pacienti, mai ales aceia cu un control prost al durerii si toxicitate moderata spre severa, se rezolva mai bine cu rotarea opioidului In timp ce altii necesita reducerea dozei.
Adaugarea altor medicamente Neurolepticele (haloperidol) pot fi utile In controlul simptomelor cum ar fi halucinatiile si agitatia. Benzodiazepinele nu sunt indicate pentru tratamentul delirului, cu exceptia cazurilor cu delir sever/agitatie care nu raspund la tratarea cauzei sau nu raspund la neuroleptice. In aceste cazuri neobisnuite, midazolamul poate fi util. Numeroase medicamente s-a sugerat ca trateaza mioclonia: baclofen, midazolam, clonazepam, anticonvulsivante. Adaugarea acestor medicamente nu rezolva problemele de baza si politerapia poate confuza situatia. Unii autori sugereaza utilizarea analgezicelor adjuvante pentru Inlocuirea opioidelor, dar si acestea au efecte adverse semnificative.
Hidratarea Metabolitii opioidelor sunt eliminati mai ales pe cale renala. Pacientii cu afectare renala au un risc mare de dezvoltare a neurotoxicitatii produse de opioide. Deshidratarea poate produce disfunctie renala prin insuficienta pre-renala. Ratiunea hidratarii pacientului cu toxicitate corelata cu opioide este facilitarea eliminarii metabolitilor acestora. In plus, deshidratarea este recunoscuta ca agraveaza delirul. Când este indicata hidratarea se prefera calea orala si se pastreaza calea s.c. când nu este posibila hidratarea orala. Decizia de hidratare trebuie individualizata prin considerarea unor variati factori cum ar fi speranta de viata si amploarea simptomelor generale.
Utilizarea unor opioide fara actiune centrala Frakefamide (FF) este un analgetic care s-a dovedit puternic la animal si care actioneaza ca agonist activ pe receptorii µ periferici. Lipsa de actiune pe receptorii centrali este dovedita de faptul ca nu deprima centrul respirator. Utilitatea sa clinica ramâne de dovedit.
Tratmentul neurotoxicitatii asociate cu opioidele
Aprecierea functiei renale si ajustarea dozelor de opioid sau a altor medicamente. Aprecierea starii de hidratare si suplimentarea cu fluide.
Inceperea tratamentului simptomatic al delirului cu neuroleptice ca haloperidol. Manipularea ambientului pentru minimalizarea zgomotelor si reorientare, Incurajarea prezentei unui membru al familiei.
Daca simptomele sunt refractare, mai ales In cazul pacientilor agitati, trebuie luata In considerare sedarea cu neuroleptice mai potente cum ar fi metotrimeprazina sau perfuzia continua cu midazolam.
Sedarea produsa de opioide apare caracteristic la debutul tratamentului opioid si la momentul cresterii dozelor. In practica clinica este suficient deseori sa avertizezi pacientul si familia despre efectele tranzitorii obisnuite. Metilfenidat s-a dovedit eficient In contracararea sedarii induse de opioide. In cazul unei sedari persistente trebuie luate In consideratie optiunile:
- cautarea altor factori tratabili: hipercalcemia, deshidratarea sau terapii psihoactive
- daca durerea este controlata se poate reduce doza cu 30-50%.
- daca sedarea este acompaniata de alte simptome trebuie schimbat opioidul cu doze echianalgetice din alt opioid si doza de start a noului opioid sa fie cu 30-50% mai mici pentru toleranta Incrucisata.
- In absenta tulburarilor perceptuale sau delirului, trebuie Incercat metilfenidatul doze start de 5 mg (2,5 mg la vârstnic) la ora 8 a.m. si la 12 si titrare cu 5 mg/doza/zi pâna la efect.
Miocloniile Uneori miocloniile sunt asociate cu deshidratarea, tulburarile renale si cu utilizarea de psihotrope (triciclice, SSRI-selective serotonin reuptake inhibitors). Gradul interventiilor relativ la acesti factori este determinat de severitatea miocloniilor. Miocloniile produse de opioide sunt deseori acompaniate de afectare renala care poate fi abordata astfel:
- In cazul uremiei pre-renale trebuie considerata hidratarea asistata.
- reducerea dozei (uzual cu 30-50%). In cazul afectarii renale moderate se creste intervalul Intre administrari, pentru afectari severe se folosesc dozele minime.
- schimbarea opioidului cu modificarea dozei.
In caz de esec se folosesc benzodiazepine (clonazepam, midazolam).
Hiperalgia, alodinia, convulsiile. S-a dovedit ca aceste fenomene neuroexcitatorii pot fi asociate cu opioidele, dar rata prevalentei nu este cunoscuta. Experienta clinica sugereaza ca ele apar deseori In asociere cu afectarea renala si miocloniile. Trebuie luate In considerare urmatoarele strategii:
- In cazul afectarii renale abordarea este aceeasi ca In cazul miocloniilor
- reducerea dozei sau schimbarea opioidului
- In cazul convulsiilor se Incearca anticonvulsivante
- In cazul asocierii agitatiei psihomotorii poate fi necesara sedarea neuroleptica (metotrimeprazina)
- trebuie Incercata schimbarea caii de administrare (i.t. sau peridural), cale care depinde de disponibilitatea locala si de acceptarea pacientului/familiei a unei metode mai agresiva/invaziva.
Concluzii
Opioidele sunt esentiale si eficiente In tratamentul durerii sau dispneii la majoritatea pacientilor din Hospice si In oncologie. Medicii trebuie sa cunoasca efectele adverse ale opioidelor cum sunt delirul, miocloniile, sedarea, hiperalgia, alodinia si convulsiile. Evaluarea clinica Ingrijita si investigatiile de laborator si radiologice judicioase la pacientii din Hospice cu delir sunt justificate de identificarea factorilor care pot contribui la neurotoxicitate In afara opioidelor. Contributia opioidelor la delir sau a altor efecte neurotoxice poate fi rezolvata prin schimbarea opioidului sau prin reducerea dozelor si prin hidratare.
Principalele strategii:
• Investigarea si tratarea afectiunilor comorbide
• Schimbarea opioidului sau reducerea dozelor
• Psihostimulante care sa trateze sedarea In absenta agitatiei, a tulburarilor perceptuale sau a halucinatiilor
• Neuroleptice care sa trateze simptomatic delirul
• Hidratarea asistata (eventual subcutan - hipodermoclisis)
Dr. Virgil DINCA, Dr. Cristina Anca TUDOR
Copyright © 2006 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
||||||||
|
|
||||||||
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
||||||||
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|||||||
|
|
||||||||
|
|
|
|
||||||