Articole:

MODALITATI DE CRESTERE A EFICIENTEI TRATAMENTULUI ANTIALGIC LA BOLNAVII CU CANCER ÎN SISTEM AMBULATOR

Durerea este un simptom comun în cancer, la 30–40% din cazuri fiind prezenta din stadiul incipient, ajungând sa domine tabloul clinic la 65-85% din bolnavii în fazele terminale. Pacientii cu cancer se prezinta cu cauze si localizari multiple ale durerii, iar la majoritatea pacientilor durerea este mixta, viscerala si somatica.

Durerea necontrolata, sau netratata, la pacientii cu cancer influenteaza dramatic, în sens negativ, calitatea vietii prin prisma activitatii fizice, motivatiei si vietii sociale. Durerea poate fi substratul unui scor de performanta redus, cu impact asupra posibilitatii terapeutice. Astfel, este esential pentru medicii oncologi sa cunoasca si sa aplice toate metodele posibile pentru controlul durerii, de la aspectul medicatiei pâna la posibilitatile psihologice de a îmbunatati complianta tratamentului în sistem ambulator.

Durerea este un simptom subiectiv, "este ceea ce bolnavul spune ca este", nu poate fi "masurata", dar trebuie apreciata cu ajutorul scalelor (scala analog-vizuala, scala verbala). Management-ul durerii în cancer începe cu o evaluarea completa, inclusiv istoricul detaliat, o completa examinare fizica (inclusiv neurologica), teste diagnostice necesare si constituirea planului de tratament. Reevaluarile repetate la intervale regulate sunt necesare pentru monitorizarea eficacitatii tratamentului si interventiei pentru posibilele efecte adverse.

Opiaceele reprezinta baza tratamentului durerii în cancer. Totusi, fiecare pacient este unic si raspunde diferit la medicatie; astfel, este necesara testarea unor produse medicamentoase variate ca doze si combinatii pentru a obtine tratamentul eficient al durerii. De multe ori, pacientii sunt insuficient tratati ca doze de opiacee, datorita fricii nejustificate de fenomenul de dependenta. Este unanim acceptat ca utilizarea opiaceelor pentru durerea cronica din cancer nu duce la acest fenomen. Prin aplicarea practica a principiilor OMS de tratament sistemic cu opioide în combinatie cu tratamentul adjuvant se reuseste un bun control al durerii în 75-95% din pacientii oncologici. Totusi, la o parte din bolnavi, durerea este foarte dificil de tratat, de exemplu la cei cu afectare osoasa marcata. Acesti pacienti pot beneficia de tratamentul interventional al durerii (tehnici neurochirurgicale sau de anestezie).

Este binecunoscut tratamentul durerii în 3 trepte dupa criteriile OMS -“the 3-steps analgesic ladder”. Este metoda cea mai larg utilizata peste tot în lume. In conformitate cu acest algoritm de tratament “în trepte”, alegerea terapiei analgezice constituite din non-opioide, opioide (de treapta II si opioide de treapta III) si adjuvante, trebuie individualizata si condusa în functie de intensitatea durerii. De exemplu, analgezicele non-opioide (antiinflamatoare nesteroidiene) asociate sau nu cu adjuvante (antidepresive, corticosteroizi) sunt recomandate pentru durerea de intensitate mica/mica spre medie. Opioidele de treapta II (de tip dihidrocodeina, DHC Continus ® , disponibil în 3 concentratii - 60, 90 si 120 mg, tramadol, dextropropoxifen) pot fi folosite pentru durerea moderat spre severa. Opioidele de treapta III (oxycodona, Oxycontin ® , disponibil in 4 concentratii - 10, 20, 40 si 80 mg; morfina retard, MST Continus ® , cu 5 concentratii - 10, 30, 60, 100 si 200 mg; morfina cu eliberare imediata Sevredol ® 10 si 20 mg; fentanyl), în asociere sau nu cu non-opioide sau analgezice adjuvante, sunt recomandate pentru durerea severa, persistenta. Prin aceasta abordare practica se obtine un control al durerii la aproximativ 88% din pacientii cu cancer. Ceea ce marcheaza o diferenta semnificativa fata de anii trecuti este faptul ca începând cu anul 2005 datorita aparitiei pe piata a mai multor produse opioide, este posibila rotatia de la un opioid la altul în cazul în care nu se mai obtine raspuns terapeutic sau efectele adverse îngreuneaza tratamentul. Trebuie sa amintim ca produsele mai noi, Oxycontin Ò prezinta, fata de morfina, mai multe beneficii cum ar fi: un debut rapid (în mai putin de 1 ora), o durata de 12 ore a analgeziei si de asemeni actiune pe componenta neuropata a durerii prin mecanism pe receptorii m si k . Aceasta proprietate determina o mai buna analgezie pacientilor cu durere datorata cancerului, pentru ca asa cum se stie durerea din cancer are mai multe componente, printre care si durerea de tip nociceptiv.

Tot mai mult se discuta despre introducerea treptei 4 în tratamentul durerii, si anume “interventional step”. Aceasta în cazul durerii necontrolate prin tratamentul analgezic conventional, cum este durerea neuropata si durerea asociata cu afectarea osoasa. Fiecare pacient trebuie evaluat din punctul de vedere al stadiului bolii, raspunsul la tratament si aplicarea multiplelor metode terapeutice. Conform recomandarilor NCCN (National Comprehensive Cancer Network, care reuneste experti din peste 19 centre de tratament al cancerului din lume), pacientii care continua sa prezinte durere severa dupa tratamentul sistemic cu opioizi, în doze optime, pot fi considerati candidati pentru tratamentul interventional al durerii, cum este analgezia intraspinala sau blocajul neurolitic.

Este foarte important ca metodele de tratament, medicatia sistemica sau tehnicile interventionale, sa fie explicate în detaliu pacientilor, cu discutarea riscurilor si al beneficiului terapeutic, ca si posibilitatile si durata de raspuns. Orice plan de tratament al durerii trebuie conceput pe baza acordului bolnavului, în concordanta cu asteptarile acestuia privind rezultatul tratamentului, dar trebuie luati în calcul si factori cum sunt statusul de performanta, nivelul de calitate a vietii si costul tratamentului.

La pacientii în stadii terminale, medicatia analgezica conventionala si chiar terapia analgezica invaziva pot sa nu obtina controlul adecvat al durerii. Optiuni pentru aceasta faza includ infuzia subcutanata de opiacee si/sau sedative. În aceste cazuri, este foarte important de diferentiat accentuarea durerii de delir, caz în care evident escaladarea dozei de opiacee nu îsi are rostul, iar utilizarea de haloperidol si corticosteroizi se impune.

Programele de tratament paliativ pentru îngrijirea bolnavilor cu cancer în faza terminala trebuie dezvoltate si în România pe scara nationala, atât ca tratament în regim de internare în centre specializate, cât mai ales sub forma îngrijirilor la domiciliu, “home hospice”. Medicii oncologi din ambulator trebuie sa evalueze nevoile pacientului si ale familiei acestuia si sa discute toate optiunile terapeutice. Pe lânga tratamentul durerii, tratamentul paliativ cuprinde si controlul altor simptome asociate cu durerea intratabila din cancer, cum sunt cele de ordin fizic si psihologic, dar si religios si spiritual.

Din pacate, aceste posibilitati de tratament paliativ în România sunt înca foarte limitate. De aceea, trebuie încercata aplicarea oricaror metode utile pentru îmbunatatirea tratamentului paliativ prin reteaua tratamentului oncologic ambulator.

O buna relatie de comunicare medic-pacient este o parte esentiala a tratamentului durerii cronice din cancer. Medicul oncolog trebuie sa tina seama si de factorii psihologici asociati cu durerea cronica, cum sunt: depresia, lipsa de îngrijire personala sau din partea familiei, stres-ul social al pacientului. Dezvoltarea încrederii pacientului în medicul curant îmbunatateste considerabil complianta bolnavului la tratament. În plus, sunt alti factori care contribuie la aceasta, cum ar fi:

buna relatie medic-pacient
gradul de constienta al pacientului în privinta bolii
prezenta de boala acuta
instructiuni scrise a medicatiei
alcatuirea unei scheme de tratament simple (exemplu: 1-2 doze de medicament pe zi)
perioada scurta de asteptare a pacientului pentru consultatie
schimbarea unui singur aspect al vietii pacientului la interval regulat de timp (exemplu: renuntarea la fumat, regim alimentar).

În acelasi timp trebuiesc eliminati factorii care contribuie la scaderea compliantei pacientului la tratament:

perceptia unui doctor “rece” si inabordabil de catre bolnav
perioada lunga de asteptare înainte de a fi consultat de medic
doar instructiuni verbale pentru medicatie
o schema prea complicata de tratament (multiple medicamente ca doze si ritm de administrare)
schimbarea marcata si prea rapida a regimului de viata a pacientului.

De asemeni, este necesar sa tinem cont în stabilirea planului de tratament al durerii în cancer si de faptul ca un nivel scazut socio-economic si lipsa educatiei sunt reale bariere în eficacitatea tratamentului. Astfel, o parte din acesti pacienti au credinte proprii privind tratamentul medicamentos si frecvent nu urmeaza medicatia analgetica prescrisa. În calea eficacitatii tratamentului antialgic stau si falsele credinte cum sunt:

doctorii pot opri durerea imediat ce pacientul o acuza
durerea este un simptom normal, deci nu trebuie tratat
durerea este consecinta evolutiei cancerului, deci nu se mai poate face nimic pentru bolnav
opioidele dau dependenta si efecte adverse, deci trebuie evitate.

În aceste conditii, medicul trebuie sa lupte nu numai cu cancerul, durerea, dar si cu aceste credinte adânc înradacinate într-o anumita parte a populatiei.

Astfel, este dificila uneori în România atingerea telurilor unui tratament modern al durerii, iar oncologii din sistemul ambulator sunt “ostasii din linia întâi”. Trebuie realizata o retea de tratament paliativ cu care medicii oncologi sa poata colabora si pacientii sa poata fi îngrijiti eficient si demn în fazele terminale ale bolii. Acestea pot sa ofere un tratament adecvat, multidisciplinar al durerii din cancer, facilitând controlul durerii si minimalizând efectele adverse ale medicatiei, concomitent cu o calitate optima a vietii pentru pacienti. În aceste centre pot fi organizate trialuri clinice pentru noi protocoale terapeutice, dar si cursuri pentru cresterea nivelului de educatie medicala privind evaluarea si posibilitatile de tratament a durerii din cancer. Si de ce nu, tot aici pot fi aplicate metodele de crestere a tolerantei la durere, cum sunt: psihoterapia, fizioterapia, tehnici de meditatie sau de relaxare, parte a tratamentului suportiv si comportamental, în asociatie cu tratamentul medicamentos si interventional traditional.

Aceste centre multidisciplinare de tratament al durerii trebuie sa existe la scara nationala si în tara noastra si sa functioneze în strânsa colaborare cu medicii oncologi. Pacientii sunt tratati de o echipa de medici care evalueaza si aplica cele mai eficiente metode de tratament antialgic în cadrul terapiei specifice oncologice. Trebuie intensificata dezvoltarea îngrijirilor paliative si în România, cu toate eforturile îndreptate spre atingerea si mentinerea unei calitati optime a vietii fiecarui pacient si a familiei acestuia.

Dr. Doina BADEA, medic specialist oncologie medicala, Spitalul Judetean Ilfov-Cabinet Oncologie

Bibliografie

Foley K. Supportive care and quality of life. Chapter 56. DeVita VT Jr, Hellman S., Rosenberg SA, Cancer: Principles and Practice of Oncology. 6 th Ed. Philadelphia; Lippincott Williams&Wilkins; 2001
Zech DFJ, Grond S, Lynch J. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain. 1995; 63:65-76.
Krames E. Interventional pain management: appropriate when less invasive therapies fail to provide adequate analgesia. Med Clin North Am, 1999; 83: 787-808
Stevens RA, Ghazi SM. Routes of opioid analgesic therapy in the management of cancer pain. Cancer Control.2000; 7:132-141
National Comprehensive Cancer Network. Cancer pain.Clinical Practice Guidelines in Oncology-v.1.2002. www.nccn.org
American Pain Society. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 3 rd ed. Skokie, III: American Pain Society;1992

OXYCODONUL SI DUREREA ÎN CANCER

Tratamentul durerii este o componenta importanta a îngrijirilor paliative în cancer. Durerea este un simptom complex, cu etiologii variate, care necesita o abordare terapeutica complexa. Conform unei definitii mai generale, „durerea este o experienta senzitiva si emotionala neplacuta, asociata cu leziuni tisulare actuale sau potentiale sau descrisa în termenii unei astfel de leziuni. Durerea este întotdeauna subiectiva”. Într-un sens mai practic: ” durerea este ceea ce spune pacientul ca doare. Este ceea ce pacientul descrie si nu ceea ce cred ceilalti ca este”. Caracterul subiectiv al durerii presupune aplicarea unor tratamente individualizate, dupa o atenta evaluare holistica a pacientului.

În prezent, circa 4 milioane de persoane din întreaga lume sufera de durere cauzata de cancer. Durerea apare ca simptom principal la 30-50% din bolnavi în momentul diagnosticului, si la peste 2/3 din pacientii cu cancer în faza avansata. 33% din pacientii cu neoplazii experimenteaza senzatia de durere în cursul tratamentelor oncologice.

Durerea nu este un simptom fizic singular, ea având repercursiuni si asupra vietii afective, sociale si spirituale a pacientului. Durerea necontrolata duce frecvent la interpretari nefericite ale semnificatiei sale, în sensul recidivei, progresiei bolii sau ineficacitatii tratamentului antineoplazic. În practica, lipsa controlului durerii se asociaza cu o supravietuire redusa. În cadrul îngrijirilor paliative s-a impus conceptul de „durere totala”, ce presupune evaluarea în detaliu a acestor componente (fizic, emotional, social si spiritual), în vederea gasirii unui tratament coordonat, non-farmacologic si farmacologic, capabil sa asigure rapida usurare a durerii si prevenirea recurentei sale.

Aproximativ 50% din bolnavi au o durere insuficient controlata. Pe baza unui tratament corect, controlul durerii poate fi atins în procent de pâna la 80%. Durerea în cancer este cronica si constanta. Exista mai multe tipuri de durere (somatica, viscerala, osoasa, neuropata), de regula asociate, sensibile la diferite abordari farmacologice.

Indicatiile de tratament se stabilesc în functie de nivelul de durere, stabilit prin scale analogico-vizuale (VAS) sau numerice (ex.: rigle cu 10 diviziuni) si de raspunsul la tratamentul anterior. Trecerea de la un tratament la altul se face pe baza scarii OMS, cu cele trei trepte de analgezie.

Treapta I corespunde unui nivel de durere de 1-4 diviziuni pe scala VAS. Tratamentul consta de regula în administrarea unui non-opioid de tipul aspirinei, AINS sau paracetamolului, asociat cu co-analgetice, în special în cazul durerilor neuropate, cum sunt: antidepresivele triciclice, stabilizatoarele de membrana neuronala (ex. carbamazepina) si corticosteroizii.

În cazul persistentei sau accentuarii durerii se trece la treapta a doua, corespunzatoare unui nivel VAS de 5-6. În acest caz se prefera administrarea unui opioid slab, de genul derivatilor de codeina (DHC Continus, Oxycontin), tramadolului, propoxifenului, la care se pot adauga non-opioidele mentionate anterior dar si co-analgetice.

În cazul lipsei eficientei la doze crescute de tratament, al durerilor severe, cu grad 6-10 pe scala VAS, se trece (si uneori se începe din start) la administrarea de opioide puternice de genul morfinei cu eliberare rapida (Sevredol, morfina hidroclorica injectabila, hidromorfon), cu eliberare lenta (MST Continus), derivatilor de metadona (Sintalgon), Oxycodon sau plasturi de Fentanyl cu administrare transdermala. Ca si în treapta a II-a se pot asocia non-opioide si co-analgezice.

Administrarea terapiei antalgice trebuie sa satisfaca o serie de conditii pentru a realiza un echilibru corect între pretul de cost, eficienta si complianta bolnavului. Administrarea dozelor se va face la intervale fixe (dupa ceas), pentru a preveni recurenta durerii, dupa o individualizare a dozei în functie de pacient si gradul sau de durere. Administrarea de preparate cu eliberare lenta va fi însotita obligatoriu de medicatie cu eliberare rapida pentru prevenirea crizelor dureroase acute. De câte ori este posibil, se va prefera medicatia orala, si posibilitatea de administrare într-un numar minim de prize zilnice. Pacientul va fi informat si va primi instructiuni scrise asupra dozei, numarului de prize, actiunii medicamentului, a posibilelor efecte secundare si interferentelor cu alte medicatii. Bolnavul va fi reexaminat si reevaluat periodic.

Durerea somatica si viscerala beneficiaza în gradul cel mai înalt de administrarea opioidelor slabe sau puternice. Existenta pe piata atât a preparatelor retard cât si a celor cu eliberare rapida, cu administrare orala, permite un control bun al durerii, înca de la primele doze, cu o complianta excelenta din partea bolnavilor. Cele mai uzuale preparate sunt DHC Continus, Oxycontin, MST Continus, Vendal.

Un loc special în tratamentul durerii îl, ocupa preparatul Oxycontin Ò , introdus recent pe piata româneasca, sub forma de comprimate filmate de 10, 20, 40 si 80 mg cu eliberare controlata. Acest medicament este un analgetic de treapta II/III, putând fi introdus înca de la început în tratamentul paliativ al durerii. Prezinta o biodisponibilitate orala buna, mai ridicata decât cea a oxycodonei normale, concentratia plasmatica maxima fiind atinsa în 1-1,5 ore. Eliberarea substantei active din comprimat este bifazica. Initial, eliberarea este rapida, asigurând o instalare precoce (45 de minute la majoritatea pacientilor) a analgeziei, aceasta fiind urmata de o eliberare controlata, ce asigura durata de actiune de 12 ore. În asociere cu co-analgezice asigura un raspuns mai mare de 50% pe scala VAS, la majoritatea pacientilor, dupa 24-48 de ore. Efectele secundare sunt identice majoritatii opioidelor puternice de genul morfinei (în general constipatie, prurit, somnolenta), dar ele dispar în timp ca urmare a tahifilaxiei sau prin folosirea unui tratament simptomatic asociat adecvat. În practica, singurul lucru care poate limita doza maxima administrata sunt efectele secundare netratabile.

Astfel, Oxycontin se impune ca o terapie eficienta, comod de administrat, ce se alatura arsenalului analgetic deja aflat la dispozitia medicului oncolog. În contextul aprobarii noilor legi de eliberare a stupefiantelor, el va putea fi administrat în deplina siguranta si de medicii de familie.

Cu siguranta terapia analgetica, în etapele avansate ale cancerului nu si-a spus ultimul cuvânt. Tratamentul durerii este suficient de complex, necesitând o buna pregatire în domeniu, accesibila prin cursuri de îngrijiri paliative si de terapia durerii. Tratamentul include abordarea bolii de baza prin chimio-radioterapie, procedee neurochirurgicale, terapie fizica si medicamentoasa, psihoterapie, terapie de grup, consiliere pentru adoptarea unui nou stil de viata, etc. Existenta pastilei miraculoase, administrata oral într-o singura doza pe zi, fara efecte secundare, este deocamdata un vis al cercetatorilor în domeniu, dar va deveni probabil într-o zi o realitate.

Dr. Liviu VASILIU, Spitalul Judetean Bacau

Bibliografie

Cherny N. I., Portenoy R. K. – The Management of Cancer Pain. CA Cancer J. Clin 1994; 44: 262-303.
Ferrell B. – Pain Management, în: Pollock R. (ed): Manual of Clinical Oncology, 7 th Edition, Wiley-Liss 1999: 745-775.
Hawthorn J. – Management of Cancer Pain. Glaxo Wellcome Australia Ltd. CAN 1996
Lupsa R., Csongor C. – Îngrijirea paliativa în practica medicala. Ed. Alutus, Miercurea Ciuc 2003.
MIMS Handbook of Pain Management 2003
Miron L. – Durerea în cancer, în: Miron L., Miron I: Oncologie Clinica. Edit „Egal” Bacau 2001: 1369-1403.
Mungiu O. C. – Algeziologie speciala. Edit Polirom, 1999.
Preiss J. – Pain Treatment. în Preiss J., Dornoff W., Hagmann V., Schneider A., (eds) Cancer Treatment: Pocket Guide, W. Zuckschwerdt Publishers Ltd., Munich 2000: 264-266
Twycross R., Wilcock A. – Controlul simptomelor în cancerul avansat, trad Gasdoiu C., Mosoiu D., Asociatia Nationala de Îngrijiri Paliative, Brasov 2003
Weissman D. E. et al – Handbook of Cancer Pain Mangement. 4 th Edition, Madisson: Wisconsin Cancer Pain Initiative, 1993
Woodruff R: Durerea în cancer. Edit Phoenix 2001

FARMACOLOGIA FENTANYLULUI SI IMPACTUL SAU ASUPRA TRATAMENTULUI DURERII

Fentanyl a fost sintetizat în 1960 si este semnificativ mai puternic decât opioidele utilizate în mod obisnuit: morfina, petidina. Cercetarea cauta opioide mai puternice deoarece se pare ca potenta este direct proportionala cu siguranta administrarii. Opioidele mai puternice sunt mai sigure deoarece la doze echianalgezice mai putine molecule nelegate se leaga la siturile responsabile de depresia respiratorie si de alte efecte adverse. Corespunzator cu acest concept, fentanyl are o margine de siguranta mai mare comparativ cu opioidele clasice. Marginea de siguranta larga, durata de actiune relativ scurta si depresia respiratorie minima la dozele analgezice l-au facut analgetic de electie pentru anestezie dar si pentru tratarea durerii cronice.

Liposolubilitatea fentanylului îl face unic în utilizare pentru tratarea durerii cronice persistente (durere bazala) sau episoadelor de paroxisme dureroase (BTP). BTP, numita si “durere incidentala” sau ”durere episodica”, este definita ca exacerbare tranzitorie a durerii pe fondul unei dureri cronice controlate.

Efectele liposolubilitatii asupra comportamentului opioidelor

Dintre agonistii m -opioizi puri disponibili în clinica, fentanyl si sufentanil sunt cele mai liposolubile, iar morfina este cea mai putin liposolubila. Coeficientul de partitie octanol/apa pentru morfina este 6 în timp ce pentru fentanyl este 9550.

Curent consideram fentanylul ca având actiune scurta si morfina actiune lunga, totusi cele doua au T½ de eliminare similare (2-4 ore morfina, 3-7 ore fentanylul). Morfina nu are o actiune mai lunga decât fentanylul pentru ca este eliminata mai lent ci pentru ca, odata intrata în SNC se elimina cu dificultate prin bariera hematoencefalica (BBB). Aceasta retentie în SNC face morfina cu actiune mai lunga decât fentanylul. Deoarece morfina nu este foarte liposolubila are nevoie de mai mult timp sa treaca prin BBB atât la intrarea în cât si la iesirea din SNC. Fentanylul lipofil traverseaza rapid BBB în ambele directii (“fast-in, fast-out”) si, astfel, actioneaza rapid si are durata scurta.

Un alt factor care joaca un rol în comportamentul clinic al medicamentului este afinitatea pentru receptori. Un opioid care se leaga puternic la receptorii m , poate avea o durata de actiune lunga. Constanta de disociere a fentanylului de receptorul m este 1,9 iar al morfinei 2, deci similare. Deoarece T½ de eliminare si afinitatea pentru receptorii m sunt similare, diferenta de comportament a celor doua opioide este guvernata doar de diferentele de liposolubilitate.

Cai de administrare a fentanylului si implicatiile pentru terapia durerii. Liposolubilitatea nu confera fentanylului doar capacitatea sa treaca prin BBB (“fast-in, fast-out”), dar si sa treaca prin celelalte bariere celulare. Aceasta abilitate de a trece barierele celulare si a ajunge în capilare a dus la administrarea fentanylului atât pe cale transcutanata cât si pe cale orala transmucoasa.

Calea orala transmucoasa O abordare în tratarea BTP este administrarea orala transmucoasa de fentanyl. OTFC (oral transmucosal fentanyl citrate) este prima forma comerciala disponibila pentru opioide cu debut rapid. OTFC (tablete, drajeuri) are, ca si fentanylul transcutanat PCA, avantajul eficacitati similare cu morfina i.v., si, spre deosebire de sistemele iontoforetice transcutanate sau morfina i.v., nu necesita dispozitive de administrare.

Fentanylul se absoarbe bine din cavitatea bucala, cu o absorbtie de 51%. Morfina, hidrofila, se absoarbe doar 18%. Absorbtia metadonei depinde de pH, la pH alcalin absorbtia este îmbunatatita. pH-ul alcalin creste si absorbtia altor opioide lipofile. Acest fapt este exploatat prin realizarea unor tablete efervescente orale cu fentanyl (fentanyl in oral effervescent buccal tablet – FEBT). FEBT este o tableta cu dizolvare orala care încorporeaza un agent alcalinizant care sa creasca pH la locul unde se aplica tableta (de obicei între gingia molarului II sau III si mucoasa bucala). Aceasta modificare a pH-ului creste rata si magnitudinea absorbtiei fentanylului. Prin manipularea pH-ului, FEBT are un debut al analgeziei chiar mai scurt decât OTFC. Absorbtia transmucoasa de fentanyl duce la preluarea rapida în capilarele mucoasei bucale si, de aici, rapid la creier ceea ce produce imediat analgezie.

Administrare transcutanata

S-a stabilit ca tratamentul de întretinere al durerii cronice la pacientii cu durere canceroasa sau necanceroasa sa se faca cu fentanyl transcutanat. Prima generatie de patch-uri transcutanate cu fentanyl se bazau pe simpla difuzie pe baza gradientului de concentratie. Aceasta difuzie simpla are ca rezultat o traversare relativ lenta a fentanylului prin piele cu realizarea unui nivel plasmatic semnificativ clinic la aproximativ 16 ore si stabilizarea nivelului plasmatic dupa circa o saptamâna. Evolutie acceptabila pentru durerea cronica permanenta dar nu pentru BTP sau pentru durerea intermitenta.

Recent a fost dezvoltata o noua tehnologie pentru patch-urile transcutanate, tehnologie care utilizeaza mici curenti electrici iontoforetici pentru transportarea fentanylului prin bariera tegumentara. Aplicarea curentilor electrici transfera medicamentul prin bariera cutanata mai rapid decât prin difuziune conform gradientului de concentratie si permite tratamentul BTP. Apasarea unui buton pe acest sistem transcutanat activeaza curentul si transfera un bolus de fentanyl prin tegument. Nu se administreaza continuu fentanyl cu aceste unitati, doar livrari de bolusuri la apasarea butonului care activeaza curenti electrici. Aceasta administrare “la cerere” de fentanyl transcutanata este la fel de eficienta postoperator cu analgezia i.v. autoadministrata (PCA) cu morfina. Desi sistemele transcutanate iontoforetice de auto-administrare ofera o solutie pentru durerea acuta postoperatorie si pentru BTP, ele sunt limitate ca utilizare în afara spitalului deoarece fiecare unitate furnizeaza 80 de doze.

Optimizarea tratamentului BTP

Debutul BTP poate fi rapid pâna la câteva minute si durata este de obicei de 1-2 ore. Aceasta înseamna ca pentru tratamentul eficient al BTP sunt necesare opioide cu debut rapid. OTFC si FEBT au proprietati care le aproprie de ideal pentru tratarea BTP. Fiind medicament “fast-in” ele produc analgezie în câteva minute, iar prin proprietatea lor “fast-out” au o durata de câteva ore. Instalarea analgeziei cu OTFC se produce în 5 minute, la fel de rapid ca morfina i.v., iar durata este de aproximativ 2 ore comparativ cu 4-6 ore pentru morfina. OTFC are o durata de actiunea mai mare decât predictia impusa de natura sa lipofilica (“fast-in, fast-out”) deoarece o parte din medicament este înghitita si se absoarbe din tractul gastrointestinal, contribuind la prelungirea duratei de actiune. Acest comportament este aproape ideal pentru tratarea BTP.

Natura lipofila a fentanylului îi permite sa traverseze barierele celulare care nu permit pasajul medicamentelor hidrofile, cum este morfina. Aceasta proprietate a facut fentanylul unic în tratarea durerii cronice persistente (de fond), utilizat sub forma de patch transcutanat. Când transferul transcutanat este accelerat prin iontoforeza, calea transcutanata poate fi folosita pentru tratarea durerii postoperatorii. Cea mai importanta realizare în tratamentul BTP a fost introducerea OTFC, formulare unica în tratamentul rapid al BTP. Este clar ca liposolubilitatea fentanylului joaca un rol critic în actiunea sa.

Patch-urile cu fentanyl pentru tratarea durerii cronice lombare

Patch-ul transcutanat cu fentanyl (transdermal fentanyl patches – TDF) poate oferi avantaje fata de morfina orala cu eliberare prelungita (SRM: sustained-release oral morphine) pentru tratamentul pacientilor cu lombalgie cronica. TDF a fost utilizat în siguranta la pacienti care au facut transferul de la opioide slabe la opioide puternice cu eliberare lenta când au progresat de la treapta 2 la 3 pe scala analgetica OMS.

Un studiu a comparat efectul analgetic al TDF cu cel al SRM administrate pentru 13 luni în cazul pacientilor cu lombalgie cronica. Dozele initiale au fost 25 m g/h fiecare 72 de ore pentru TDF sau 30 mg de SRM oral la 12 ore, si ajustate pe baza raspunsului. Desi nivelul analgeziei a fost similar, TDF a produs semnificativ mai putin constipatie decât SRM si analgezie nocturna si de repaus mai bune. Studiul indica ca opioidele puternice cu eliberare prelungita pot fi folosite în siguranta.

MORFINA INTRANAZAL ARE EFECT COMPARABIL CU ADMINISTRAREA I.V.

Forma intranazala de morfina (Rylomine, Javelin Pharmaceuticals) produce o analgezie similara cu morfina i.v., dar mai usor de administrat si mai sigura pentru tratarea durerii postoperatorii moderat-severe. ( 22 nd Annual Meeting of the American Academy of Pain Medicine). Producatorul sustine ca Rylomine este mai putin subiect de abuz decât formele conventionale de morfina.

În produsul Rylomine, morfina este preparata cu un agent care îi prelungeste contactul cu mucoasa nazala si permite o mai buna absorbtie sanguina. Prin acest contact prelungit cu mucoasa nazala, nivelul sanguin este practic acelasi ca dupa perfuzarea i.v. a morfinei în 20 de minute.

Un studiu a demonstrat ca 7,5 mg Rylomine este doza minima eficienta analgetic, echivalent cu 5 mg morfina i.v. Doza de 15 mg are eficacitate superioara, dar doza de 7,5 mg a fost mai bine tolerata. Studiul a sugerat ca intervale între doze de 1-2 ore pentru 7,5 mg si 2-3 ore pentru 15 mg.

Efectele adverse locale asociate cu administrarea nazala sunt blânde si includ gust neplacut, congestie si disconfort nazal, iritatia gâtului, stranut si rinoree. Efectele adverse locale asociate cu administrarea i.v. includ arsuri la locul perfuziei, prurit si urticarie. Efectele adverse generale produse de morfina, indiferent calea de administrare, sunt corelate cu doza si corespunzatoare cu efectele farmacologice ale morfinei, inclusiv sincopa, ameteli, greata si sedare.

Spray-ul nazal poate fi autoadministrat usor în locul unui aparat complicat pentru analgezie controlata de pacient (PCA) care poate fi programat eronat. Se intentioneaza sa se produca un dispozitiv care sa livreze 7,5 mg/doza. Potentialul de abuz este practic zero deoarece maximum livrat cu dispozitivul este 20 mg, iar mucoasa nazala pastreaza doar o cantitate limitata, restul scurgându-se.

EVALUAREA DURERII SI TERAPIA FIZICALA ÎN PROCESUL DE RECUPERARE MEDICALA (I)

Evaluarea durerii

Durerea este un fenomen subiectiv, complex, cu consecinte subiective si obiective extrem de diverse, ce se regasesc la nivel functional, structural si psiho-comportamental.

De la “experienta senzoriala si emotionala dezagreabila legata de leziunea tisulara existenta sau potentiala, sau descrisa în termeni care evoca o asemenea leziune” (IASP), legatura durere-disfunctie se impune a fi luata în considerare la fiecare pacient. Aceasta regula se justifica în majoritatea situatiilor de studiu de caz, de la interpretarea diagnosticului si pâna la decizia terapeutica, fie de tip conservator, fie de tip chirurgical. Se analizeaza tabloul clinic si tinta terapeutica cotidiana este de obicei grupata în jurul simptomelor durere-inflamatie, uneori infectie, neglijându-se în cele mai multe situatii aspectul functional.

Durerea este un simptom greu cuantificabil, având o componenta subiectiva importanta. Nevoia medicului de a masura si de a întelege factorii si mecanismele implicate în diferite categorii de durere, caracteristicile durerii, atât cea acuta cât si cea cronica (topografia, durata, iradierea, caracteristici sau manifestari asociate) sunt în strânsa legatura cu disponibilitatea pacientului pentru autoevaluarea durerii.

Melzak a descris experienta dureroasa, ca pe un fenomen multidimensional în care se regasesc:

manifestari senzorio-discriminative, pentru care se impune aprecierea fenomenului algic ca topografie, iradiere, durata, intensitate, caractere specifice (de tip apasare, constrictie, arsura, descarcare electrica, s.a.)
manifestari psiho-emotionale, ca senzatii dezagreabile legate de durere, variind de la moderata nemultumire pana la agitatie, anxietate si depresie,
manifestari comportamentale
manifestari cognitive.

Pacientul îsi interpreteaza durerea. Terapeutul analizeaza mecanismele mentale susceptibile de a influenta perceptia stimulilor si reactia comportamentala indusa de ele.

Astfel, reprezentarea fenomenului algic este influentat de:

integrarea mesajelor de “durere”, tinând cont si de experienta personala anterioara legata de durere;
atitudinea mediului uman apropiat, respectiv acordarea sau nu a atentiei si a îngrijirilor legate de comportamentul algic.

Comportamentul – reprezinta o însumare a tuturor manifestarilor verbale si nonverbale (expresia corpului), în care manifestarile motrice reprezinta un grupaj aparte sub imperativul “functional”. Ca exemplu, pacientul, de teama, nu misca segmentul dureros, refuza sa se deplaseze sau sa faca alte categorii de gesturi si activitati.

Durerea acuta – ca simptom, este un element de alarma si protectie, în directa legatura cu factorul cauzal, situatie în care pacientul are nevoie de repaus relativ sau absolut, nivelul functional fiind putin solicitat.

Durerea cronica este o durere persistenta, cu coloratura extrem de variata în componentele psiho-emotionala si comportamentala, realizând un cerc vicios care se autoîntretine dincolo de factorii cauzali initiali. În acest context se descriu:

durere trenanta, insidioasa, rebela la tratamentul antialgic uzual
contractura musculara,
tulburari vaso-motorii,
pozitii si atitudini vicioase, uneori demonstrative,
manifestari de tip anxietate si/sau depresie,
nivel functional somatic afectat (disabilitate, invaliditate).

Prezenta durerii impune:

masurarea
interpretarea
evaluarea globala a pacientului somatic/visceral
studiul contextului psiho-comportamental si socio- familial

Evaluarea caracteristicilor cantitative si calitative ale durerii

Aprecierea are valente multidimensionale si pentru realizarea unui program terapeutic adaptat si personalizat se va face estimarea globala a fenomenului algic. Astfel se utilizeaza mai multe categorii de teste, scale sau chestionare pentru a avea posibilitatea aprecierii evolutiei durerii si a raspunsului fata de diferite programe terapeutice. Ansamblul instrumentelor de evaluare a durerii, propuse în literatura actuala în cadrul analizei durerii acute si cronice a pacientului adult investigat în ambulatoriu, se regasesc în numeroase forme de analiza clinica, functionala, psiho-comportamentala s.a.

Astfel, se regasesc urmatorii pasi:

analiza zonelor dureroase
masurarea intensitatii durerii prin testul verbal simplu, testul numeric, scala analoga vizuala
teste multidimensionale de caracterizare calitativa si cantitativa a durerii
teste de afectare emotionala
teste de corectie a durerii, în relatie cu comportamentul cotidian
alte categorii de teste de tip asociativ

Teste unidimensionale:

Testul numeric foloseste o scala, de la 0 la 100, prin care se înregistreaza raspunsul terapeutic oral/scris în procente, un raspunsul egal sau mai mare de 50% constituie un indice de eficacitate pentru manifestarile clinice. Testul verbal simplu (1948, Keele) prezinta o lista de calificare ierarhica, ce reprezinta nivele de crestere a durerii.

Fiecare termen lasa libera aprecierea pacientului care raspunde descriptiv. Testul cuprinde un numar variabil de nivele distincte (minim 4), grupajele cele mai frecvent utilizate cuprind 4-6 nivele de descriere calitativa a intensitatii durerii (exemplu: usoara, medie, intensa, forte), fara asocierea interpretarii emotionale (deprimanta, insuportabila ). Se verifica periodic caracterul durerii. Fiecare descriere se asociaza cu un scor si apoi se interpreteaza statistic. Intervalele de interviu sunt egale, realizându-se un studiu de tip interval cu teste parametrice si un studiu ordinal, cu teste neparametrice.

Scala analoga vizuala a aparut datorita nevoii unui test unidimensional în analiza durerii, care sa se efectueze rapid si care sa îndeplineasca criteriile de cercetare clinica:

Acceptarea pacientului
Reproductibilitatea
Validitatea aparenta si continuta
Sensibilitatea

Testul se bazeaza pe ordonare pe o linie orizontala – dreapta de 10 cm, care are la capete extremele în analiza durerii: 0 = durerea absenta, 10 = durere maxima. Dintre testele unidimensionale acesta este cel mai utilizat in masurarea durerii cronice si în aprecierea efectelor terapeutice.

Evaluarea durerii clinice nu are un test de referinta “gold standard”. Se impune utilizarea unor instrumente care sa raspunda studiului de corelatie între diferite scoruri obtinute, analizând corelat dimensiunile senzoriale si emotionale care se interpreteaza prin teste unidimensionale. În acest sens se folosesc chestionare descriptive cu teste multidimensionale ce cuprind atât parametri calitativi cat si/sau cantitativi.

Testul McGill este un test de evaluare pluridimensionala, cantitativa si calitativa a durerii. Are o buna validitate aparenta deoarece culege raspunsul la descrierea verbala spontana. Are o forma completa si o forma abreviata. În forma completa cuprinde mai multe grupaje de activitati:

analiza fenomenului complex durere prin raportarea la o lista cu 78 de adjective de tip senzorial, afectiv, evaluativ si senzitivo-afectiv
analiza simptomelor concomitente de tip senzatie de sufocare, cefalee sau vertij, voma, tulburari de tranzit intestinal (constipatie sau diaree)
aprecierea calitatii somnului în relatie cu dinamica durerii
utilizarea unei figurine cu ajutorul careia pacientul sa realizeze o reprezentare spatiala a topografiei dureroase
in urma evaluarii tuturor elementelor se calculeaza diferite scoruri de tipul:
scorul de analiza a ratei intensitatii durerii (Pain Rating Intensity Score)
scorul de intensitate actuala (Present Pain Intensity Score)

A fost larg utilizat în studii clinice legate de sindromul dureros lombar, în care se punea problema diferentierii între lombalgia de tip organic si lombalgia de tip functional. Pe baza acestui test s-a constatat ca pacientii suferind de durere acuta au exprimat comentarii legate de activitatea cotidiana, dezavantajul calificativelor senzoriale, iar cei cu durere cronica calificativele afective. Testul este recunoscut în diferite protocoale ca instrument principal (lider) de evaluare a componentelor afective si/sau senzoriale în durere.

Chestionarul de durere Saint Antoine – chestionar verbal multidimensional care apreciaza descrierea durerii si cuprinde 61 de calificative organizate în 16 grupe, dintre care 9 senzoriale, 7 afective si unul de evaluare; are valoare semiologica senzoriala pentru durere si ajuta la precizarea intensitatii durerii din punct de vedere psiho-afectiv. În studiile clinice se coreleaza frecvent cu scorul de depresie “Back Depression Inventory” si cu scorul de anxietate “State Trait Anxiety Inventory”.

Mijloace de evaluare a reducerii functionale somatice în conexiune cu durerea: exista mai multe modalitati prin care se poate aprecia nivelul de performanta privind incapacitatea fizica si psiho-sociala, unul dintre instrumentele extrem de utile este jurnalul zilnic de activitate în care pacientul îsi noteaza orarul episoadelor dureroase, tipul de medicatie, atitudini antalgice, anumite remarci pentru activitatea cotidiana si profesionala.

Indicele de invaliditate în durere (Pain Disability Index) evalueaza reducerea functionala, sociala si relationala datorita durerii; se analizeaza 7 sectoare ale vietii cotidiene:

responsabilitatile casnice si familiale,
activitatile de recreere,
viata sociala,
activitatile profesionale,
viata sexuala,
igiena,
nevoile personale si nevoile elementare.

Fiecare grupaj este cotat de la 0 la 10; 0 este nivel functional satisfacator si 10 este activitate întrerupta sau redusa prin durere. Un scor ridicat arata o durere severa si o incapacitate functionala prin durere. Testul are o coerenta interna satisfacatoare si o buna reproductibilitate.

Testul Dallas (se efectueaza 3–5 minute) si analizeaza durerea cronica, focalizând atentia pe experienta dureroasa si urmarind activitatea cognitiva si comportamentala.

Testul reprezinta o autoevaluare cu 16 grupe realizat în patru dimensiuni : activitatea cotidiana, munca si relaxarea, anxietatea si depresia, comportamentul social.

Testul Screening de asistare functionala (efectuare în 5 minute), este un chestionar care urmareste clasarea pacientilor în functie de nivelul de dificultate, în realizarea activitatilor cotidiene si în legatura cu durerea. Cuprinde 15 activitati specifice, cu 5 nivele în 5 dimensiuni: nevoi personale, activitati instrumentate, transport, activitati de recreere si activitati profesionale.

Profilul impactului de boala (efectuat în 20 minute) este un test care urmareste modificarile de performanta în relatie cu starea anterioara.

Testul WHY–MPI (West Haven Yale Multidimensional Pain Inventory) care este un model cognitiv-comportamental în durerea cronica; testul cuprinde 60 de întrebari, analizând trei dimensiuni: psiho-social, comportamental, activitatea cotidiana. Cuprinde si o analiza factoriala (patru factori):

dimensiunea modificarilor afective generale
sustinerea sociala
intensitatea durerii, ca interfata in viata cotidiana
nivelul de activitate.

Se mentioneaza trei tipuri adaptative : profilul adaptativ, disfunctional si profilul de tensiune interpersonala.

Chestionarul de autoevaluare pentru patologia cronica este utilizat in diferite patologii cronice (viscerale sau somatice). Utilizeaza 65 de itemi cu 18 subgrupe in patru dimensiuni care se focalizeaza pe : scaderea nivelului de activitate fizica, nivelul psihologic, igiena, adaptari la viata conjugala.

In aprecierea dimensiunii psihologice a durerii se înscriu diverse teste de evaluare care urmaresc:

starea psihologica a pacientilor cu durere cronica, coroborând cu diagnosticul, întelegerea personalitatii si aplicarea programului terapeutic,
evaluarea starii de anxietate –depresie, (testul Hamilton, Spielberger, Montgomeri, Zigmund si Snaith)
starea psihopatologica prin testul Minnesota (Multiphasic Profil Inventory), chestionar de personalitate si de apreciere a durerii cronice, realizând si o tipologie pentru durerea cronica;
starea psiho-comportamentala - testul Coping de analiza bio-psiho-sociala - chestionar de strategie pentru adaptarea la durere.

Din studiile clinice si psiho-comportamentale având în centru problematica durerii s-au structurat mai multe categorii de chestionare si teste, dintre care semnalam:

chestionarul comportamental de boala, în care se analizeaza atitudinea pacientului fata de boala si se urmareste identificarea comportamentului anormal;
testul simptomelor anxietatii prin durere, care pune în evidenta frica de ,,durere” în durerile persistente si comportamentul prin raspuns cognitiv, fiziologic si motric;
chestionar de încredere si evitare fobica;
inventarul perceptiei întelegerii durerii (perceptia, încrederea bolnavului si speranta acestuia);
evaluarea atitudinilor si strategiilor de adaptare la durere - se apreciaza ,,gestionarea durerii”.

Printre tehnicile specifice de observare a comportamentului dureros se numara si tehnicile audio-vizuale (Keefe–Block) utilizate în lombalgia cronica si alte sindroame dureroase somatice, în care se foloseste observatia directa în diferite situatii standard, cu teste statice (1–2 minute sezând, 1 –2 minute verticalizat) si dinamice (mers, alergat, alte categorii de solicitari), apreciindu-se comportamentele motorii de tip atitudinea de protectie, studiul sprijinului, la care se adauga si analiza faciesului.

Testul de evaluare a mediului social analizeaza legatura dintre comportamentul fata de durere si rolul anturajului, prin atitudinea pozitiva de încurajare si compasiune, sau negativa - ostila si de marginalizare a pacientului.

În conditiile în care se apreciaza dinamica durerii si consecintele ei la grupurile de vârsta extreme exista si teste specifice pentru grupuri de pacienti la care criteriul vârsta este central.

Testul Doloplus este un test de hetero-evaluare comportamentala a durerii care se utilizeaza pentru pacientii vârstnici. Are trei grupe de analiza:

afectarea somatica: caracteristicile durerii, pozitia antalgica în repaus, protectia zonei dureroase, faciesul si somnul
afectarea psiho-motorie: activitatile cotidiene
afectarea psiho-sociala: comunicarea, viata sociala si tulburarile de comportament

În cazul durerii la copii cu trimitere speciala pentru copiii cu aspecte importante de handicap si probleme de comunicare s-a structurat un test de hetero-evaluare comportamentala fata de durere care cuprinde o evalure de baza si o grila de evaluare, prin cele doua secvente se urmaresc aspectele motrice în diverse circumstante, prezenta plânsului, reactia de aparare coordonata pentru zona dureroasa, mimica dureroasa, protectia zonelor dureroase, interesul pentru mediu, capacitatea de interactiune cu adultul. În cadrul grilei se analizeaza si tulburarile motrice: modificari de tonus, prezenta miscarilor spontane, atitudini antalgice spontane.

Din cele prezentate în procesul complex de evaluare a durerii si mai ales în analiza cadrului durerilor cronice, evaluarea durerii pentru zona de medicina ambulatorie impune aprecieri de tipul:

stabilirea zonelor de durere;
masurarea intensitatii durerii prin: testul verbal simplu, testul numeric de evaluare a durerii, scala analoga vizuala care are prioritat;
teste calitative de durere;
teste de afectare emotionala;
teste legate de comportamentul cotidian si nivelul functional.

Prof. Dr. Adriana Sarah Nica

top