Articole:

PREVENIREA SI CONTROLUL DURERII ÎN HERNIORAFIE

STIMULAREA MOTORIE CORTICALA ÎN TRATAMENTUL DURERII NEUROPATE

DIACEREINA PENTRU TRATAREA OSTEOARTRITELOR

 

PREVENIREA SI CONTROLUL DURERII ÎN HERNIORAFIE

Autori: Dr. ION D., Dr. STOIAN V. R., Dr. BOLOCAN A., Dr. PARIZA G., Prof. Dr. CIUREA M., Dr. LUTAN Luminita*, Dr. SANDU L.*

Clinica Chirurgie III SUUB, *Clinica A.T.I. SUUB

Abstract

This article is a result of a prospective clinical study about an actual theme – postoperative pain after hernioraphy in two surgical procedures – prosthetic and tissular mode.

We analyzed a lot of 410 cases of groin hernia between 2001- 2005 and we looked after postoperative pain evolution in the first seven day after operation.

There was 72 (17.5%) cases with tissular procedures and in 338(82.5%) cases we used alloplastic procedures. The pain intensity was followed at 24 hours then at 3 days and 7 days post surgery after AVS (analogical visual scale). The results was a spectacular decreased of pain intensity at the patients with alloplastic procedures compared with tissular procedures. Alloplastic procedures became a “golden standard” in groin hernia repair. Continuously evolution of the surgical techniques was followed by major decreased in post surgery pain syndrome in groin hernia.

SCOPUL LUCRARII

Asocierea clasica sau chiar obligatorie între gestul chirurgical si durerea postoperatorie este astazi combatuta prin mijloace farmacologice tot mai eficiente; dar exista o preocupare constanta din partea chirurgilor însisi de a întrerupe acest lant cauzal prin introducerea pe scara tot mai larga a unor noi conceptii, tehnici si artificii chirurgicale menite sa diminueze durerea si disconfortul postoperator imediat sau la distanta de evenimentul chirurgical.

Articolul de fata aduce în atentie un studiu clinic prospectiv efectuat în Clinica Chirurgie Generala si Urgenta III - Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti referitor la intensitatea durerii dupa cura chirurgicala a herniei inghinale în doua variante tehnice de reconstructie parietala: procedee tisulare si respectiv procedee protetice.

MATERIAL SI METODA

În perioada 2001-2005 au fost operate un numar de 410 cazuri de hernie inghinala, pacientii având vârste cuprinse între 16 si 85 ani (268 barbati si 42 femei).

Obiectivul lucrarii a fost evaluarea comparativa a doua tipuri de proceduri chirurgicale prin prisma unui parametru de evolutie - durerea postoperatorie la 24 de ore, la 3 zile si la 7 zile. Fiind interventia cea mai frecventa într-un serviciu de chirurgie generala, herniorafia este considerata uneori o operatie minora si abordata în consecinta, dar implicatiile terapeutice sunt foarte importante pentru pacient în primul rând prin prisma acestui parametru.

În studiu au fost inclusi doar pacienti care îndeplineau urmatoarele criterii: rahianestezie \ hernie primara (nerecidivata) \ unilaterala.

Procedeele tisulare (17.5% respectiv 72 de cazuri) au presupus refacerea peretelui abdominal utilizând exclusiv elementele musculo-aponevrotice ale regiunii inghinale (procedee cum ar fi: Bassini, Schouldice, Postempski, McVay). (Fig. 1)

Principiul de baza: apozitia prin sutura a doua structuri aflate la distanta variabila: tendonul conjunct la ligamentul inghinal; fascia transversalis la ligamentul inghinal.

Critica principala adusa acestor procedee este tensiunea în linia de sutura generatoare de dehiscenta (recidiva) dar si de durere.

Procedeele protetice (82.5% respectiv 338 de cazuri) au presupus refacerea peretelui abdominal utilizând materiale textile de tip mesh (procedee cum ar fi: Lichtenstein, PHS). (Fig. 2).

 

Principiul de baza : acoperirea defectului parietal cu material protetic care întareste zona slaba fara a induce tensiune în tesuturi – procedee “tension free”.

Evaluarea intensitatii durerii s-a facut dupa Scala Analog Vizuala (VAS) cu punctaj de la 1 la 10, combinata cu o scala picturala si una spatiala si de tonalitati.

DI ? 1-2 : durere usoara, care nu necesita calmante

DII ? 3-4-5 : durere medie care cedeaza la doze obisnuite de calmante uzuale

DIII ? 6-7 : durere puternica, suportabila

DIV ? 8-9-10 : durere puternica insuportabila

Rezultate

Din datele prezentate în tabelul 1, cele mai sugestive sunt cele privitor la durerea puternica (DIII) în cele trei ipostaze temporale analizate: la 24 de ore mai mult de jumatate din cei operati prin procedee clasice (tisulare) acuza astfel de dureri, fata de doar 11% în rândul celor operati prin procedee aloplastice (protetice).

Tabel 1.

Durerea postoperatorie procedee tisulare (T) versus procedee protetice (P)

	DI - usoara	DII - medie	DIII - puternica	DIV- insuportabila
Primele 24 ore	T P 14% ¦ 17%	T P 32% ¦ 18%	T P 54% ¦ 11%	-
Ziua a-III-a	T P 47% ¦ 84%	T P 22% ¦ 10%	T P 31% ¦ 6%	-
Ziua aVII-a	T P 30% ¦ 92%	T P 20% ¦ 6%	T P 10% ¦ 2%	-

Reprezentarea grafica a acestor date este si mai sugestiva ar a tând ca durerea puternica este de circa 5 ori mai redusa ca frecventa în cazul procedeelor protetice – o diferenta cu adevarat semnificativa.

Fig. 4 Reprezentarea grafica a durerii p.o. puternice, în cele doua variante operatorii – tisulare si protetice.

Conditiile socio-culturale si administrative din tara noastra nu permit o urmarire corecta a evolutiei pacientilor odata externati în vederea evaluarii durerii cronice, asa cum se întâmpla în alte tari europene unde rata acestui “follow up” depaseste 90%.

Chiar în aceasta analiza limitata la perioada imediat postoperatorie se impune clar observarea evolutiei net favorabile în cazul procedeelor protetice.

DISCUTII

Recunoscuta în mod traditional ca o interventie “dureroasa”, herniorafia poate fi privita astazi într-o noua lumina prin adoptarea pe scara larga a tehnicilor protetice.

Conceptul fundamental al acestor procedee este cel de “tension free” ca element de refacere parietala sigura, la adapost de recidiva, dar aducând un beneficiu evident si asupra diminua durerilor postoperatorii.

De aceea, protezarea cu materiale textile a defectelor herniare raspunde în mod aproape ideal acestui deziderat iar dintre multiplele procedee aloplastice imaginate, procedeul Lichtenstein este cel mai larg utilizat, fiind denumit "golden standard" în tratamentul herniei inghinale.

Centrat pe acest procedeu, dezbaterile practicienilor în privinta ameliorarilor necesare reducerii la minim a disconfortului algic postoperator, imediat si tardiv, s-au orientat în câteva directii principale:

•  Atitudinea fata de cei trei nervi ai regiunii inghinale: ilioinghinal, iliohipogastric (ambii exclusiv senzitivi) si genito-crural. Desi au o relativ mare variabilitate de traiect, calibru si distributie, primul dintre ei este cel mai reprezentativ. În literatura actuala se contureaza doua tendinte :

•  Identificarea si prezervarea ramurilor nervoase evitând "prinderea" lor în sutura, eventual apelând la artificii tehnice de protejare cum ar fi realizarea unei brese suplimentare în proteza.

•  Identificarea si sectiunea de principiu a ramurilor nervoase considerând ca riscul sindromului algic local este mult mai mare decât beneficiul functional rezultat din aceste manevre protective laborioase.

În ceea ce ne priveste avem o atitudine diferentiata încercând sa prezervam ramurile nervoase când acestea sunt evidente în disectia canalului inghinal, dar le sectionam în herniile recidivate, voluminoase sau când prezervarea nervilor ar împiedica refacerea corecta a peretelui abdominal. Aceasta neurectomie, trebuie facuta "la vedere", sectionând nervii cu foarfeca (nu cu cauterul) si ligaturând cele doua bonturi – proximal si distal – pentru a preveni nevromul de bont.

•  Atitudinea fata de sacul herniar a cunoscut în ultimii ani schimbari majore, cunoscându-se bogatia de receptori durerosi de  la nivelul peritoneului. Ligatura peritoneului sacului, ca si alte manevre asupra acestuia – tensionarea, "pelotarea", închiderea în bursa, fixarea tip Barker- sunt incriminate ca si cauza de durere postoperatorie prin inflamatia locala indusa (peritonita minima).

•  Sunt autori care au comunicat serii semnificative de operatii în care sacul peritoneal este doar disecat si invaginat, fara a fi deschis, ligaturat sau rezecat. Aceasta atitudine a fost criticata ca posibil risc de ocluzie intestinala ulterioara prin existenta de aderente între viscere si sac.

•  Sectiunea sacului la orificiul inghinal profund (OIP), fara ligatura cunoscând capacitatea de regenerare a endoteliului peritoneal care va acoperi în scurt timp aceasta bresa parietala.

•  Injectare de anestezic în peritoneul sacului, precum si în punctele de electie pentru cei trei nervi ai regiunii inghinale dupa o cura herniara pentru a diminua transmisia nociceptiva de la acest nivel.

•  Modalitati de fixare a protezei în canalul inghinal :

•  Surgetul este din ce în ce criticat si tot mai rar folosit datorita riscului crescut de a intercepta mici filete nervoase, chiar daca sunt prezervate ramurile principale.

•  Puncte separate de fixare reduse la minim conform regulii – "mai putine puncte, mai putina durere".

•  Fixarea la periostul pubian incriminata în dezvoltarea unei reactii periostale locale – posibila cauza de durere cronica.

•  Utilizarea de adeziv biologic care exclude complet necesitatea firelor de fixare; fiind un material cu un cost ridicat ne este, deocamdata, greu accesibil.

•  Utilizarea de plase autoadezive, "cu arici", este limitata deasemeni din motive economice.

CONCLUZII

•  Durerea inghinala dupa cura herniara este o tema de actualitate pentru toti cei implicati: chirurg, anestezist, pacient.

•  Standardele actuale de confort postoperator sunt bazate pe progresele chirurgicale si farmacologice majore dar si pe asteptarile tot mai ridicate ale pacientilor nostri.

•  Un management defectuos al factorilor care genereaza durerea postoperatorie acuta este cel mai adesea elementul de baza al instalarii inghinodiniei (durerea inghinala cronica). Datele din literatura indica o frecventa foarte variabila a acesteia între 16 si 25%, dar majoritatea autorilor recunosc dificultatile rezolvarii ei.

•  Controlul eficient al durerii acute postoperatorii, prin mijloace chirurgicale specifice la care se asociaza cele farmacologice, este prima si cea mai importanta veriga în prevenirea sindromului dureros cronic.

•  Utilizarea procedeelor protetice s-a impus ca prima optiune în rezolvarea acestei patologii din multiple motive, reducerea semnificativa a durerii postoperatorii fiind un argument major în acest sens.

•  Protezarea parietala trebuie facuta având în vedere nu doar refacerea rezistentei mecanice a regiunii inghinale ci si redarea functionalitatii normale a acesteia, în care inervatia senzitiva are un rol major.

•  Terapia durerii postoperatorii în aceste cazuri trebuie facuta în cadrul "duetului chirurg-anestezist", fiecare cunoscându-si responsabilitatile, limitele si posibilitatile în evaluarea si controlul sindromului dureros postoperator.

BIBLIOGRAFIE

1. SMEDBERG S.-Analysis of the cause of severe groin pain and reccurence after Lichtenstein tension-free hernia repair; a consecutive series of 23 cases reoperated on 1998-2003- 26 th international congress of the European Hernia Society, Praga;
2. M. CIUREA – Patologia Peretelui Abdominal, Tratat de Patologie Chirurgicala – Ed. Medicala, Buc., 2003
3. D. ION-Protezarea cu Materiale Textile a Defectelor Parietale Abdominale Postincizionale, Ed. Roseti Educational, 2006
4. S. ALFIERI, F. ROTONDI, A.DI GIORGIO, D. DI MICELI, M. PERICOLI RIDOLFINI, U. FUMAGALI, A. SALAZANO, G. DOGLIETO-Preservation versus division of inguinal nerves during open mesh herniorraphy : prospective multicentric study of chronic pain – Hernia – volume 9, decembrie 2005;
5. S. DELIKOUKOS, M. EFTHIMIOU, G. TZOVARAS, P. LIAKOU, D. ZACHAROULIS, F. MANTZOS, C. HATZITHEOFILOU-Chronic severe groin pain after mesh hernioplasty– Hernia – volume 9, decembrie 2005;
6. FLORIN GAVRILAS, VALENTIN OPREA-Chirurgia peretelui abdominal, Vol.1, Ed. Medicala Universitara Iuliu Hatieganu
7. BENDAVID R.- The Souldice method of inguinal herniorraphy – Master of surgery, 1992, vol. II, cap. 159; 1584-1594
8. CAMPEANU I., CONSTANTINESCU V- Herniile inghinale si femurale, 1991, Ed. Militara Bucuresti.

 

STIMULAREA MOTORIE CORTICALA ÎN TRATAMENTUL DURERII NEUROPATE

Prof. Univ. Dr. Gabriel IACOB, Clinica UMF Neurochirurgie - Spitalul Universitar Bucuresti

Abstract:

Neuropathic pain treatment requires a multidisciplinary approach involving the most experienced and skilled pain specialists, as one of the more challenging endeavors. For patients with chronic nonmalignant pain, especially neuropatic pain, surgical intervention considered on the fourth line treatments algorithm should be carefully assessed. Motor cortex stimulation is a promising functional technique, used until now to control tremor in Parkinson disease , but also pain : trigeminal neuropathic deafferentation pain, central poststroke pain ; despite mechanisms underlying this modality are not full understood .

Key words: neuropathic pain, central pain, motor cortex stimulation

Tratamentul durerii neuropate este frecvent deceptionant, algoritmul uzitat frecvent, individualizat fiecarui bolnav, propune folosirea tehnicilor neurochirurgicale ca ultima resursa terapeutica - linia IV (1)(2)(5)(8).

Specialistul în neurochirurgie functionala îsi regaseste utilitatea în tratamentul durerilor cronice intratabile - dureri ce persista dupa 3 luni de la evolutia acuta a bolii; recurgând cel mai frecvent la tehnici chirurgicale de neuromodulare: stimulare cerebrala, spinala medulara, administrare de droguri intratecal, respectiv rar, tehnici chirurgicale lezionale, care se limiteaza în prezent la: tratamentul nevralgiei trigeminale, cordotomii, operatii DREZ, simpatectomii (1)(2)(6)(7). Tehnicile neurochirurgicale lezionale uzitate în combaterea durerii indiferent de tipul lor: conventionale, percutane prin radiofrecventa, endoscopice au dezavantaje: nu dureaza infinit, sunt de propus la neoplazici cu speranta de viata de peste 6 luni; uneori nervul regenereaza, unele fibre nervoase pot ramâne nesectionate, deci durerea va recidiva sau se poate constitui reorganizare centrala; celule nervoase pot fi interesate, dar nu distruse si acestea îsi pot recapata functia; pot produce complicatii ireversibile; pot genera durere (disestezii) (1)(2).

Stimularea motorie corticala este o tehnica promitatoare atât în tratamentul bolii Parkinson, cât si în tratamentul durerii neuropate si centrale: durere initiata de o leziune primara a sistemului nervos central prin scleroza multipla, stroke, leziune traumatica spinala sau chirurgicala; poate îmbraca diferite forme, teritoriul, intensitatea durerilor debutul este variabil, uneori la luni sau ani de la eveniment, evolutia durerilor: permanente sau remisiuni spontane dupa o perioada de timp.

Metoda a fost i nitiata de Tsubokawa si Katayama în 1990 (3)(10-12), prin stimularea cortexul precentral - în aria în care s-a obtinut un raspuns motor la stimulare, constatându-se efect analgetic la 12 bolnavi, din care 10 cu dureri talamice, cu ameliorare în 67% din cazuri; în timp ce stimularea cortexului senzitiv postcentral a generat exacerbarea durerilor. S-a sugerat ca stimularea motorie corticala poate induce un efect analgezic prin activare ortodromica si/sau antidromica a neuronilor antinociceptivi, activarea lor secundara generând inhibitia neuronilor corticali nociceptivi hiperactivi, cu obtinerea analgeziei (8), chiar si în emisferul ipsilateral (9).

Desi au fost propuse diferite teorii, explicatia stimularii motorii corticale este înca neclara (6)(7)(12). Se cunosc circuite neuronale reciproce bine definite între aria primara motorie si cortexul somato-senzorial, conexiuni ce par sa transmita informatia nenociceptiva primara ca un feedback al tintelor musculare; ceea ce explica parestezii în aria dureroasa în timpul stimularii motorii corticale. În prezent nu se cunoaste influenta stimularii cortexului motor pe durerea nociceptiva (1)(7), nefiind înca acceptata de US Food and Drug Administration (8).

Metoda a fost preluata de: Parrent si Tasker 1992 (9), Meyerson - 1993(4)(10 bolnavi din care 5 cu dureri trigeminale neuropate obtinând ameliorare în 5 cazuri), Katayama 1994 (3) au obtinut prin stimulare motorie corticala pe girus precentral/cortex motor refacerea controlului inhibitor al durerii, actionând direct pe neuronii nociceptivi hiperactivi de la nivel cortical si talamic, prin activarea orto sau antidromica a fibrelor mari, ce fac conexiuni între cortexul motor si senzitiv; efectul analgetic maxim fiind în aria în care contractiile musculare se pot identifica (cu toate acestea 1/3 din bolnavi cu caile motorii intacte pot avea în continuare dureri)

Utilizând tomografii cu emisie de pozitroni (8) s-a dovedit ca stimularea motorie corticala amplifica fluxul sanghin cerebral regional în multiple arii corticale si subcorticale: talamus, gyrus cinguli, cortexul insular si orbito-frontal, trunchiul cerebral - substanta cenusie periapeductala, sugerând ca stimularea motorie corticala poate genera analgezie nu numai prin supresiunea neuronilor hiperactivi deaferentati, cât si prin modularea cailor limbice, cu activarea cailor opioide endogene.

Indicatiile metodei s-au extins în prezent cuprinzând (1)(2)(8):

•  dureri centrale post stroke; dureri talamice poststroke, care nu cedeaza dupa administrarea de morfina, sunt influentate de barbiturice, temporar pot fi ameliorate prin talamotomie sau extirparea cortexului senzitiv.

•  durere trigeminala neuropata, leziunea de plex brahial cu avulsia radacinilor cervicale, durerea generata de traumatisme spinale, durerea membrului fantoma, sindromul complexului dureros regional tip I (distrofia simpatetica reflexa) si II (cauzalgia).

•  diferite forme de dureri evocate, cu prezenta allodiniei, hiperalgeziei, disesteziilor si a hiperpatiei: nevralgia postherpetica îndeosebi în teritoriul trigeminal, adevarata anestezie dureroasa, dureri faciale atipice

•  bolnavi fara deficite motorii sau cu deficite medii (peste 3 pe scara OMS)

Preoperator (1)(2)(7)(8)(13):

- anamneza riguroasa

- testare neurologica: trebuie sa existe o zona de alterare a sensibilitatii în zona dureroasa, o leziune la nivelul tractului spinotalamic sau corticotalamic, cu deficite motorii minime sau absente

- testare psihiatrica: la bolnavi fara depresii majore, cu sprijin familial, explicând atât bolnavului, cât si familiei ca scopul acestei tehnici este "ameliorarea" si nu "vindecarea durerii"

- exista o confirmare neuroradiologica a leziunii,

- bolnavii sunt testati cu morfina si barbiturice (thiamylal) privind modificarea raspunsului lor la durere folosind o scara analoaga vizuala, se poate face astfel diagnosticul diferential între durerea neuropata (rezistenta la administrarea de morfina, cedeaza în schimb la barbiturice - vezi durerea în stroke) si cea nociceptiva (cedeaza la administrarea de morfina)

- urmarirea efectului stimularii magnetice transcraniene, la bolnavul constient, pe cortexul motor, controlateral teritoriului dureros

Tehnica (1)(2)(8):

Bolnavul este dispus în decubit dorsal, cu capul fixat în cadrul Mayfield, rotat de partea manifestarii dureroase. Se face antibioprofilaxie cu o cefalosporina de generatia a treia si profilaxia crizelor comitiale cu Fenitoin si Fenobarbital pe timpul stimularii, se face EEG la intervale predeterminate. Se dispun electrozii EMG în tintele musculare pentru a înregistra raspunsurile obtinute prin stimularea motorie si electrozii de stimulare periferica pentru înregistrarea potentialelor evocate somato-senzoriale ale nervului median.

Se determina proiectia pe scalp a scizurii Rolando utilizind explorarea prin rezonanta magnetica, precum si reperele osoase dupa tehnica Krönlein. Cu anestezie locala se face o incizie lineara a scalpului, paramediana, de 1-4 cm sau o incizie oblica, paralela cu proiectia pe scalp a scizurii Rolando, în functie de topografia zonei dureroase, controlateral; apoi o craniotomie de 3-4 cm în diametru.

Se pozitioneaza pe dura ce acopera cortexul frontal un electrod compus din patru electrozi placa dispusi la 10 mm unul de celalat (diametru 5 mm Medtronic model 3586 sau 3587 A). Pentru identificarea pe suprafata cortexului a ariei precentrale, precum si a zonelor corticale corespunzatoare organizarii somatotopice (pozitia mâinii în santul precentral, regiunea fetei mai jos, pentru dureri crurale - suprafata mediala a spatiului interemisferic, dupa deschiderea durei , se folosesc:

- contractia musculara în zona dureroasa ca raspuns la stimularea electrodului cu frecventa joasa,

- potentiale evocate somato-senzoriale cu frecvente joase si înalte de stimulare pentru producerea contractiilor musculare periferice - dispunerea negativa a undei N 20 ,

- studiul imaginilor reconstruite tridimensional dupa explorarea cu rezonanta magnetica nucleara functionala

- neuronavigatia ce permite peroperator identificarea si localizarea girilor corticali

Se determina orientarea optimala a electrozilor: perpendicular pe cortexul motor (în majoritatea cazurilor), dar si paralel cu cortexul motor. Pentru dureri întinse pe corp se poate folosi un sistem de doi electrozi conectati la un receiver (model 3272 Medtronic).

Se alege o pereche de electrozi ce asigura inhibitia durerii, efectele stimularii sunt urmarite folosind diversi parametrii si polaritati. Pentru a asigura analgezie pe o suprafata mare se asigura o distanta interpolara de 30 mm. Se realizeaza initial o stimulare test folosind stimuli monofazici cu durata de 0,2 msec (0,1-0,5 msec), aplicati continuu pentru 10-20 minute, dar nu pe timpul noptii. Dupa o saptamâna de la testul de stimulare, se începe stimularea cronica, cu frecvente si intensitati mai mici decât cele ce pot genera contractia musculara (10-50 Hz, timp de 0,5 msec, 3-8 V), folosind doua aparate:

- X-Trel (Medtronic model 3425), ce foloseste curent de radiofrecventa, în care electrodul si receiverul sunt internalizati, stimularea se aplica cu un X-Trel stimulator folosind o antena dispusa pe piele deasupra locului unde este implantat receiverul.

- I-Trel (Medtronic, modelul 7434, în care bolnavul programeaza; respectiv modelul 7425 - generator puls implantabil), atât electrodul, cât si generatorul puls se implanteaza.

Efectele stimularii sunt evaluate la intervale predeterminate dupa începerea tratamentului; o buna analgezie, în cazurile de dureri prin deaferentare centrale genereaza o senzatie de usoara vibratie în aceeasi arie cu cea dureroasa în timpul stimularii, la o intensitate sub cea ce declanseaza contractia musculara; de multe ori analgezia obtinuta nu depinde de perceptia paresteziilor - spre deosebire de stimularea cronica spinala (1).

Dupa stimularea cortexului motor s-au citat de asemenea inhibitia unor miscari involuntare asociate durerilor centrale prin deaferentare, chiar inhibitia marcata a tremorului si a rigiditatii la bolnavi cu boala Parkinson severa (1)(2).

Rezultatele (1)(2)(8)

Pe serii mari de bolnavi cu dureri centrale, rezultatele variaza între 40-70%, fara a exista o corelatie certa între locul ales pentru stimulare si pronostic, iar în nevralgia trigeminala, chiar cu anestezie dureroasa, rezultatele favorabile sunt între 70-75%, probabil din cauza reprezentarii corticale a fetei pe o arie larga. Cu toate ca exista unele rezultate încurajatoare, numarul redus de bolnavi tratati înca nu permite o concluzie decisiva asupra eficacitatii metodei, alegerea parametrilor optimi pentru stimulare, durata lor, tipul de electrod multicontact folosit.

Complicatii: (2-13,3%) (1)(2)(8)

- hematom epidural

- rar s-au înregistrat trasee EEG sugerând epilepsia

- în timpul stimularii, unii bolnavi afirma o senzatie dureroasa pe dura adiacenta electrozilor de stimulare, pentru a evita acest aspect se recomanda izolarea durei în jurul electrozilor prin incizia acesteia, coagularea durei, verificarea conexiunilor electrice.

- mecanice, legate de echipamentul folosit

- infectii < 0,1%

Concluzii:

Se considera în prezent ca stimularea motorie corticala (1)(2)(7)(8):

- actioneaza asupra cailor somato-senzoriale, exercitând un control inhibitor, controlând input-urile senzoriale ne-nociceptive la nivel talamic si medular, probabil si prin implicarea situs-urilor endorfinice din trunchiul cerebral

- poate reduce componenta emotionala a durerii cronice activând cortexul cinguli anterior si partea anterioara a insulei, structuri implicate în integrarea cognitiva si afectiva a stimulilor durerosi.

Bibliografie:

1. Ciurea A.V., Iacob G. - Stimularea cortexului motor in "Tehnici neurochirur-gicale, vol. 1 Ed. Cartea Universitara, vol.1, 2006, 173-178
2. Iacob G., Ciurea A.V. - Curs de tehnici neurochirurgicale în tratamentul durerii cronice, Ed. Universitara "Carol Davila", 2003, cap.3, 76-79.
3. Katayama Y., Tsubokawa T., Yamamoto T. - Chronic motor cortex stimulation for central deafferentation pain: experience with bulbar pain secondary to Wallenberg syndrome. Stereotact Funct Neurosurg (Tokyo) 1995, 34, 42-48.
4. Meyerson B.A., Lindblom U., Lindblom B., et al. - Motor cortex stimulation as treatment of trigeminal neuropathic pain, Acta Neurochir. 1993, 58 (suppl), 150-153.
5. Namaka M.et al. - A treatment algorithm for neuropathic pain, Clin Therapeut 2004, 26, 951-979
6. Nguyen J.P. - Experiences of precentral cortex stimulation, in 12 th World Society for Stereotactic and Functional Neurosurgery, Lyon, 1997
7. Nguyen J.P. - Motor Cortex Stimulation, 1 st International Congress of Emirates Neuroscience Society, 6 dec. 2004
8. Osenbach R.K. - Motor cortex stimulation for intractable pain, Neurosurg Focus 21 (6): E 7, 2006, 1-11.
9. Parrent A.G., Tasker R.R. - Can the ipsilateral hemisphere mediate pain in man ?, Acta Neurochir. 1992, 117, 89-90.
10. Tsubokawa T., Katayama Y., Yamamoto T., et al. - Chronic motor cortex stimulation in patients with thalamic pain, J. Neurosurg. 1993, 78, 393-401.
11. Tsubokawa T. - Motor cortex stimulation for deafferentation pain relief in various clinical syndromes and its possible mechanism involved in pain processing, in Besson J.M., Guibaut G., Olleat H., eds. - Forebrain Areas Involved in Pain Processing, Paris: John Libbey Eurotext, 1995, 261-276.
12. Tsubokawa T. - Motor Cortex Stimulation for Relief of Central Deafferentation Pain, in Burchiel K.J. - Surgical Management of Pain, Thieme, 2002, ch. 43, 555-562.
13. Yamamoto T., Katayama Y., Hirayama T. et al. - Pharmacological classification of central post stroke pain: comparison with the results of chronic motor cortex stimulation therapy, Pain 1997, 72, 5-12.

 

DIACEREINA PENTRU TRATAREA OSTEOARTRITELOR

Dr. Virgil DINCA, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Osteoartrita (OA), cea mai obisnuita forma de artrita, afecteaza mâinile, soldurile, umerii si genunchii. În cadrul OA cartilajul care protejeaza cele 2 capete osoase ale articulatiei este distrus si produce durere si tumefiere, pentru tratarea carora sunt folosite terapii medicamentoase si nemedicamentoase.

American College of Rheumatology (ACR) si European League of Associations of Rheumatology (EULAR), recomanda paracetamol, antiinflamatoare nesteroidiene (NSAIDs) si coxibi.

Paracetamolul este terapia orala de prima linie pentru OA simptomatica la membrele inferioare cu durere moderata, deoarece este sigur si bine tolerat. Paracetamolul nu este la fel de eficace ca NSAIDs pentru durerea de repaus si la miscare si la doze >2 g/zi are acelasi risc pentru efecte adverse GI ca si NSAIDs.

NSAIDs clasice, si coxibii (inhibitori specifici COX-2) mai siguri din punct de vedere GI, sunt indicate la cei cu durere severa sau cu semne de inflamatie care nu au raspuns la paracetamol.

Inovatiile recente în industria farmaceutica au generat noi entitati chimice cu potential sa devina medicamente modificatoare pentru OA. Noua clasa SYSADOA (Slow Acting Symptomatic Drugs and disease-structure modifying in OA) contine diacereina, condroitin sulfat, glucozamina, hialuronan (administrare intraarticulara) si compusi ca soia nesaponificabila, care încetinesc progresia bolii.

Caracteristicile acestor agenti sunt 1) magnitudinea efectului usor mai mica ca NSAIDs; 2) efectul debuteaza la 4-6 saptamâni si 3) efectul se mentine 4-8 saptamâni dupa stoparea terapiei. Efectele diacereinei devin aparente la 2-4 saptamâni de la debutul tratamentului, ajungând semnificative la 4-6 saptamâni, dar persista câteva luni dupa întreruperea administrarii. Si-au demonstrat efectul benefic pe structura: glucozamina în OA de genunchi si diacereina în OA de sold.

Mod de actiune

Diacereina (diacetilreina) are un mod de actiune total diferit de cel al NSAIDs si al altor medicamente conventionale. Mecanismul implica inhibarea sintezei si a activitatii IL-1 în sinovie si stimularea proceselor anabolice [cresterea productiei de transforming growth factor- b (TGF- b )] în cartilaj. Rein a este metabolitul activ cu efect condroprotector.

Fig. 1. Diacereina are un mod de actiune unic, care-l distinge de alte medicamente indicate pentru tratamentul OA. Pe modele in vitro , nivelurile terapeutice de diacereina si reina (metabolitul sau activ) inhiba sinteza si activitatea IL-1 si stimuleaza procese anabolice.

Fig. 2. Diacereina si reina inhiba producerea de IL-1 b de catre condrocitele din zonele superficiale si profunde din cartilajul osteortritic la om

Fig. 3. Diacereina inhiba producerea de IL-1 de catre macrofagele stimulate

Mecanismul prin care diacereina atenueaza leziunea articulara mediata de TNF este inhibarea productiei de IL-1 si, astfel, cascada evenimentelor care duc la producerea de radicali activi de oxigen, oxid nitric si metaloproteaze de matrice ( stromelisina, mieloperoxidaza, b -glucuronidaza si elastaza) care distrug cartilajul .

Efectul anabolic al diacereinei Diacereina, la nivele terapeutice, activeaza repararea cartilajului prin stimularea producerii de TGF- b care declanseaza proliferarea condrocitelor si stimuleaza producerea de colagen II, proteoglicani si hialuronan.

S-a raportat o activitate antiinflamatorie a diacereinei si pe modele de inflamatie acuta. În plus, diacereina anuleaza modificarile în metabolismul osului observate la animale ovariectomizate, mentinând densitatea minerala a osului prin îmbunatatirea echilibrului formare/absorbtie.

Eficienta

Diacereina actioneaza lent pentru tratarea OA, atenueaza durerea, diminua tumefierea si modifica progresia bolii. Reina, metabolitul sau activ, încetineste distructia cartilajului.

Studiile au aratat o diminuare slaba a durerii (cu 5%) si o îmbunatatire a functiei fizice (cu 29%) la doze de 100 mg/zi. Pe termen lung (1-3 ani), diacereina a întârziat progresia OA de sold dar nu si pe cea de genunchi.

Diacereina si NSAIDs au eficacitate similara, dar efectul diacereinei dureaza înca 3 luni dupa încetarea tratamentului, cu un efect analgetic semnificativ si în aceasta perioada. Tolerabilitatea este similara dar efectele adverse sunt minore.

În studii, diacereina a fost la fel de eficienta ca piroxicamul în reducerea durerii si îmbunatatirea functiei în cazul OA simptomatice de genunchi, dar cu un profil de siguranta mai bun. Efectul analgetic este egal în cazul OA de genunchi si sold.

Diacereina nu inhiba sinteza de PG, important pentru pacientii cu OA care sufera de HTA, afectiuni coronariene, diabet, etc; la care NSAIDs sunt contraindicate sau trebuie administrate cu grija.

Diacereina are activitate antiartritica, întârziind debutul si suprimând progresia patologiei articulare. Diacereina reduce semnificativ sinovita, distructia cartilajului si eroziunea osului, efect benefic pe progresia artritei.

Diacereina pentru tratarea poliartritei reumatoide (PR) Desi se folosesc o varietate de medicamente, tratamentul PR nu este eficient la toti pacientii si efectele adverse limiteaza frecvent utilizarea de durata. NSAIDs prezinta toxicitate GI semnificativa, inclusiv riscul unor complicatii letale (perforatii, ulcere, HDS).

Metotrexatul duce la o ameliorare semnificativa a simptomelor dar nici la doze mari (1 mg/kg X 3/sapt) nu modifica progresia distructiei osoase.

Glucocorticoizii sunt utilizati pentru controlul puseelor acute/severe de inflamatie articulara, dar nu sunt folositi ca terapie cronica din cauza efectelor adverse semnificative.

Agentii terapeutici noi (anticorpi monoclonali, complex receptor citokina-imunoglobulina umana, proteine umane recombinante) au fost testate în PR si alte artrite cronice (spondilita ankilozanta, artrita psoriazica) cu dovezi convingatoare de succes. Totusi terapia orientata contra TNF si IL-1 este eficienta doar la 40-70% din pacienti, iar antagonistii TNF sunt asociati cu efecte adverse ca Tbc, listerioza, limfoame si histoplasmoza ; desi cu frecventa mica, au potential letal.

Tratamentul orientat împotriva osteoclastelor, cum este osteoprotegerin, este promitator pentru prevenirea distructiei osoase dar nu afecteaza inflamatia.

Totusi diacereina nu este la fel de eficienta ca dexametazona care la 0,5 mg/kg/zi suprima dramatic tesutul sinovial inflamat si pastreaza structura cartilajului si a osului.

Efectele adverse sunt digestive: diaree (42%), scaun moale, dureri epigastrice, accelerarea tranzitului intestinal. Diareea, cel mai frecvent efect advers, apare de obicei în primele 2 saptamâni de la debutul tratamentului.

Concluzii

Diacereina este un medicament folosit sub forma de pilule pentru usurarea durerii si a inflamatiei. La dozele corecte (50 mg X2/zi), diacereina este un tratament eficient pentru OA si ofera un profil de siguranta pentru stomac, fiind mai sigur decât alte medicamente folosite pentru tratarea OA.

Diareea este cel mai frecvent efect advers. Sunt necesare studii care sa confirme eficacitatea pe termen scurt si lung ca si toxicitatea terapiei cu diacereina în OA. Combinatia exceptionala dintre eficacitate si tolerabilitate oferita de diacereina reprezinta un avans important în tratamentul OA.

 

top

Copyright © 2006 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.