Articole:
AL V-LEA SIMPOZION NATIONAL DE DURERE
TERAPIA ADJUVANTA IN TRATAMENTUL DURERII CRONICE
RECEPTORII CUPLATI PROTEINELOR G, UN NOU LOC DE ACTIUNE AL ANESTEZICELOR LOCALE
AL V-LEA SIMPOZION NATIONAL DE DURERE
In contextul preocuparilor legate de cercetarea fundamentala si problematicile clinico-terapeutice ale diferitelor specialitati, Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii (International Association for the Study of Pain - IASP) a reusit sa reuneasca diverse sfere de preocupari medicale, care au ca scop comun cunoasterea si controlul fenomenului dureros.
In lumea medicala romaneasca, aceasta necesitate a fost inteleasa in urma cu multi ani si astfel de 12 ani isi desfasoara activitatea Asociatia Romana pentru Studiul Durerii (ARSD), cu sediul in Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti, unde functioneaza si un nucleu de Terapia Durerii sub conducerea Dr. Sandu Lucian, care a fost si primul presedinte al asociatiei, in prezent presedinte onorific. Printr-un efort comun, sustinut de colegi din diferite sectoare medicale, ARSD si-a prezentat obiectivele si si-a organizat activitatea, materializand efortul prin organizarea de cursuri, editarea unui buletin informativ si a revistei asociatiei, precum si realizarea website-ului ARSD.
Anul acesta, Asociatia Romana pentru Studiul Durerii, in colaborare cu Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti, sub egida "Decadei Osului si Articulatiei 2000-2010" ("The Bone and Joint Decade") a organizat la Bucuresti in perioada 25-27 Aprilie cel de-al V-lea Simpozion Nasional de Durere. Tema centrala: "Sindromul Dureros Lombar- o abordare multidisciplinara" a reunit peste 200 de participanti din toata tara. Astfel, o bogata reprezentare de subiecte legate de tema centrala au fost cuprinse in programul Cursului de Actualitati, Mesei Rotunde si Sectiunii de Comunicari Poster. Cu aceasta ocazie au fost prezente personalitati din multiple specialitati si domenii medicale- Medicina de Familie, Neurochirurgie, Recuperare Medicala, Anestezie si Terapie Intensiva, Geriatrie, Medicina Profesionala, Oncologie, etc.
Deschiderea Oficiala a Simpozionului a avut loc la Bucuresti, pe 25 aprilie, s-a desfasurat intr-un cadru festiv deosebit la Hotelul Intercontinental, Sala Ronda, aceasta manifestare stiintifica fiind o oportunitate de a prezenta eforturile importante depuse de ARSD in cei 12 ani de la infiintare pentru organizarea cursurilor si diverselor manifestari stiintifice desfasurate sub egida Asociatiei, dar si editarea revistei si realizarea website-ului.
Astfel, pe de-o parte, s-a desfasurat Cursul de Actualitati cu tema centrala: "Sindromul Dureros Lombar -O Abordare Multidisciplinara", care a cuprins prezentarea unor lucrari stiintifice cu date de ultima ora de catre invitatii de peste hotare - Prof. Dr. Serdar Erdine din Turcia cu "Invasive Methods in the Treatment of Low Back Pain" (Metode Invazive Utilizate in Terapia Sindromul Dureros Lombar ), unul dintre fondatorii primului si celui mai avansat Centru Medical de Terapia Durerii, si Dr. Anna Spacek de la Spitalul Universitar din Viena, cu tema "Epidural Steroids for Low Back Pain" (Tratamentul cu Steroizi in Administrare Epidurala in Sindromul Dureros Lombar). Expuneri stiintifice deosebit de interesante au fost sustinute de Conf. Dr. Nica Adriana pe tema "Actualitati privind diagnosticul clinico-functional al Sindromului Dureros Lombar", o abordare schematica, sugestiva si completa a complexului de manifestari ce pot reprezenta etiologia durerii lombare, in acelasi timp, o abordare moderna cu date de stricta actualitate a problemelor de diagnostic clinico-functional. Demne de retinut, atat prin forma, dar mai ales prin continut, au fost lucrarile stiintife prezentate de Sef de lucrari Dr. Scarlet Rodica, cu titlul "Eficienta tratamentului de recuperare medicala in Sindromul Dureros Lombar", de Asistent Universitar Dr. Copaciu Elena, cu titlul "Prezentarea programului OMS - Cresterea disponibilitatii opioidelor in terapia paleativa ("Improving opioid availability for the paleative care patient"), de Sef de lucrsri Dr. Iacob Gabriel, cu titlul: "Esecurile terapiei chirurgicale in tratamentul patologiei degenerative lombare", de Dr. Dinca Virgil, cu titlul: "Analgezia epidurala cu analgetice neopioide".
Cursul de Actualitati, completat cu prezentari deosebite ale unor firme renumite de medicamente si aparatura medicala, cum ar fi: Grünenthal, MSD, Merck Sharp and Dohme, BTL, a mai cuprins expuneri stiintifice sustinute de: Sef de lucrari Dr. Berteanu Mihai, cu titlul "Valoarea electromiografiei in diagnosticul sindromului dureros lombar", de Dr. Sandu Lucian, cu titlul "Locul TENS si PENS in tratamentul durerii lombare", de Prof. Dr. Mungiu Ostin, cu titlul "Tratamentul farmacologic al durerii lombare", de Dr. Vasilescu Andreea, cu titlul "Abordarea psihosomatica a durerii lombare cronice - un argument pentru psihoterapie", de Dr. Roceanu Adina, cu titlul "Sindromul Dureros Lombar - abordare neurologica". Simpozionul a cuprins si Sesiunea de Comunicari Poster.
Masa Rotunda cu tema: "Sindromul Dureros Lombar - o abordare multidisciplinara" a reunit, ast cum am mentiont, o seama de personalitati medicale din diferite specialitati: Prof. Dr. V. Ciurea, Sef de lucrari Dr. G. Iacob - Neurochirurgie, Conf. Dr. Adriana Nica - Recuperare Medicala, Dr. L. Sandu - Anestezie si Terapie Intensiva, Dr. I. Busoi - Medicina de familie, Dr. F. Bacanu - Oncologie, Gen. Prof. Dr. Victor Voicu - Farmacologie, Dr. Ctin Bogdan - Geriatrie, Dr. D. Fotache - Medicina Profesionala, Dr. A. Chirita - Imagistica Medicala.
In programul initial al evenimentelor, Adunarea Generala a Asociatiei Romane pentru Studiul Durerii a fost anuntata la finalul Simpozionului. La cererea colegilor, aceasta a fost reprogramata pe 26 aprilie, in ordinea de zi fiind incluse prezentarea actualitatilor Asociatiei. Pentru intreaga tara acestea au fost prezentate succint de Asistent Universitar Dr. Copaciu Elena, iar pentru zona Iasi de Prof. Dr. Mungiu Ostin. A urmat momentul schimbarii Comitetului ARSD, cand Prof. Dr. Mungiu O, in calitate de presedinte, dupa 2 legislatii, a parasit sala din motive personale. Colegii prezenti din toata tara la eveniment au fost solicitati sa-si afirme dorinta fie de a continua sedinta si de a rezolva scopurile propuse, fie de a temporiza aceste discutii (cum s-a mai intamplat la Sinaia si la Iasi). In unanimitate s-a decis continuarea Adunarii Generale, formulandu-se propuneri pentru alegerea noului Comitet de Conducere. A urmat supunerea la vot a propunerilor. Astfel, in urma alegerilor, Comitetul National este format in prezent de:
Cockteilurile elegante oferite invitatilor au fost sustinute de principalii sponsori ai Simpozionului: Firma Grünenthal si Merck Sharp&Dohme Romania.
Putem concluziona cu mandrie ca al V-lea Simpozion National de Durere, desfasurat la Bucuresti in Aprilie 2002, a intrunit toate standardele unei manifestari stiintifice prestigioase. Multumim tuturor celor care au participat si contribuit la succesul acestei manifestari, eforturilor deosebite ale organizatorilor si sponsorilor. Subliniem prezenta deosebita a invitatilor din strainatate, care ne-au impartasit din experienta lor si cu care am avut ocazia unor schimburi de opinii constructive, calitatea exceptaonala a informatiei stiintifice prezentate, de stricta actualitate, intr-o forma ultramoderna, utilizand Multimedia, de catre lectori cu experienta atat clinica, cat si in domeniul cercetarii fundamentale, toate desfasurate intr-un cadru festiv deosebit. Speram ca astfel de manifestari sa aiba loc cat mai des, sa fie un exemplu pentru alte Societati si Asociatii Stiintifice, si sa creasca in valoare la editiile
Pe data de 8 iunie a.c. a avut loc "Ziua Spitalului Marghita", la a doua editie, organizata de conducerea Spitalului Orasenesc "Dr. Pop Mircea" sub conducerea domnului director Dr. C. Nandra, vechi colaborator al ARSD si realizatorul unui cabinet de terapie a durerii in sectia A.T.I. in acest spital. Programul simpozionului a cuprins o sesiune de cursuri la care subsemnatul a prezentat tema "Probleme legate de terapia durerii neuropate". In continuare au fost comunicate lucrari originale in doua sesiuni separate: medicala si chirurgie. In sesiunea chirurgicala s-au prezentat si lucrari legate de durere cu urmatoarele teme: "Factori predictivi ai durerii postoperatorii", Dr. C. Nandra si colab., "Conceptii noi in analgezia pediatrica", Dr. A. Dobjanschi, "Implicarea nursei in schimbarea atitudinii fata de boala", As. Lacramioara Stefanescu.
Mesele rotunde care au urmat au avut urmatoarele teme: "Toxicomaniile fixarii comportamentale abdictive", moderatori Prof. Dr. C. Gavril, Dr. B. K. Istvan si "Magneziul in patologie", moderatori Dr. C.Nandra, Dr. L. Sandu, Dr. M. Onaca, Dr. I. Stefan. La masa rotunda la care am participat s-au discutat probleme legate de tulburarile ce pot aparea in cresterile sau scaderile ionului de magneziu si utilizarea produselor actuale de magneziu in terapie. S-a subliniat valoarea terapiei cu magneziu in cardiologie, obstetrica-ginecologie, terapie intesiva si anestezie-analgezie. In terapia durerii si in anestezie am semnalat utilitatea folosirii produselor de magneziu ca adjuvante in potentarea anesteziei, analgeziei si miorelaxarii in administrarea sistemica cand aceste produse asigura si o stabilitate hemodinamica.
Intalnirea stiintifica de la Marghita a fost de un inalt nivel stiintific la care au contribuit si cadrele universitare participante din Cluj, Oradea si Arad. Conducerea facultatii de medicina din Arad ² Vasile Goldis ² a inmanat cu aceasta ocazie o serie de diplome de exelenta unor conferentiari participanti la simpozion. Intalnirea, care a fost apreciata de Colegiul Medicilor din Jud. Bihor cu 5,25 ore de Educatie Medicala Continua, s-a incheiat cu o masa ardeleneasca delicioasa pregatita si servita de angajatii spitalului. Este de subliniat efortul mare depus de conducerea spitalului si de sponsori pentru organizarea acestei manifestari care merita toate felicitarile.
Dr. Lucian SANDU
TERAPIA ADJUVANTA IN TRATAMENTUL DURERII CRONICE
Introducere
Sindroamele dureroase cronice includ durerea din cancer, nevralgia post-herpetica, neuropatia dureroasa diabetica si durerea centrala post AVC si sunt obisnuite la varstnic (> 65 de ani). Persoanele in varsta prezinta mai frecvent conditii asociate cu durerea cum ar fi artrita, afectari osteo-articulare si probleme de coloana. Studiile au aratat ca 25-50% din varstnici au durere si 45-80% dintre cei tratati la domiciliu sunt tratati prost.
Prevalenta mare a disfunctiei cognitive, diminuarii senzitive si alte dizabilitati fac durerea o provocare in aceasta populatie. Durerea cronica este asociata cu un numar de consecinte adverse: depresie, diminuarea socializarii, tulburari ale somnului, impiedicarea deplasarii si cresterea costurilor pentru ingrijiri.
Adjuvantele analgezice sunt definite ca medicamente care nu contin acetaminofen si care nu sunt clasificate ca NSAIDs sau opioide si joaca un rol in ingrijirea durerii cronice. Acesti agenti nu sunt clasificati formal ca analgezice, dar se stie ca ajuta in variate sindroame dureroase cronice. Termenul adjuvant nu este corect deoarece acesti agenti pot fi analgezice de prima intentie in unele statusuri dureroase. Cele mai multe date ale utilizarii agentilor adjuvanti in tratarea durerii cronice implica durerea neuropata. Durerea somatica sau viscerala nu pare sa raspunda bine la acesti agenti. In plus, informatiile existente despre utilizarea acestor agenti sunt minime. In unele cazuri utilizarea lor nu este aprobata de FDA (Food and Drug Administration-SUA) pentru analgezie si se bazeaza doar pe dovezi anecdotice.
Antidepresantele triciclice au format multi ani coloana vertebrala a terapiei durerii cronice neuropate. Totusi, dificultatea utilizarii acestei clase de medicamente datorita efectelor adverse importante, a dus la evaluarea altor agenti, cei mai remarcabili fiind antiepilepticele. Cele mai utile sunt gabapentinul, carbamazepina si lamotrigin. La pacienti selectati, baclofen, mexiletina si clonidina pot fi deasemenea utile. Durerea din cancer poate raspunde la corticoizi, iar durerea asociata metastazelor osoase la bisfosfonate si strontiu parenteral. Aceste alternative trebuie sa fie luate in consideratie de clinicieni.
Antidepresantele triciclice
Antidepresantele triciclice sunt considerate terapie sistemica de prima linie pentru multe sindroame dureroase neuropatice, inclusiv neuropatia diabetica. Electroterapia poate creste raspunsul pacientilor cu neuropatie diabetica la antidepresante. Utilizarea lor adecvata depinde de profilul efectelor adverse ale fiecarui agent.
Literatura sustine utilizarea antidepresantelor triciclice pentru tratarea nevralgiei post-herpetice, pana la 67% dintre acesti pacienti raspunzand la terapie.
Durerea centrala post AVC este durerea care apare in zone corporale care si-au pierdut partial inervatia senzitiva datorita accidentului. Antidepresantele triciclice sunt considerate terapie sistemica de prima linie pentru acest tip de durere, desi utilizarea lor in astfel de cazuri este sustinuta doar de rapoarte izolate si doar 1 trial placebo controlat a demonstrat superioritatea amitriptilinei la 67% din pacienti. Exista unele dovezi ca tratarea precoce (sub 1 an post AVC) cu antidepresante triciclice poate afecta pozitiv succesul terapeutic in durerea post AVC.
Desi exista putine studii controlate, antidepresantele triciclice sunt acceptate ca analgezice adjuvante in tratarea durerii din cancer si produc analgezie, potenteaza opioidele, controleaza depresia si insomina. S-a stabilit ca amitriptilina, nortriptilina si desipramina sunt analgezice independent de efectele lor antideprimante. Mecanismul presupus este efectul inhibitor asupra cailor nociceptive prin blocarea recaptarii serotoninei si noradrenalinei, dar antidepresantele inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei nu au eficacitate substantiala in durerea neuropata. In plus s-a demonstrat pe modele de durere neuropata ca antidepresantele triciclice actioneaza ca blocanti de canale de sodiu, asemanator cu anestezicele locale si cu agentii antiaritmici.
Antidepresantele triciclice trebuie administrate cu grija la pacientii cu glaucom cu unghi inchis, cu hipertrofie de prostata, retentie de urina, constipatie, boli cardio-vasculare sau cu functie hepatica afectata. Acesti agenti trebuie evitati la pacientii cu bloc AV de gradul II sau III, cu aritmii, cu interval QT prelungit sau boli hepatice severe si la pacienti cu IMA recent. Efectele adverse ale antidepresantelor triciclice sunt cunoscute, dar prevalenta lor variaza cu substanta si cu pacientii. In general varstnicii au o frecventa mai mare a efectelor adverse motiv pentru care se recomanda dozarea titrata. Cele mai obisnuite efecte adverse ale antidepresantelor triciclice (constipatia, gura uscata, tulburari cognitive, tahicardie, retentie de urina, privire incetosata) sunt asociate cu activitatea lor anticolinergica. Alte efecte adverse obisnuite sunt hipotensiunea ortostatica, cresterea ponderala si sedarea. In general, aminele secundare (desipramina, nortriptilina) prezinta mai putine efecte adverse anticolinergice si sedative decat aminele tertiare (amitriptilina, imipramina, doxepina), motiv pentru care aminele secundare pot fi de dorit la pacientii in varsta.
Durerea neuropata raspunde in general mai rapid decat depresia la antidepresantele triciclice (3-10 zile fata de 2-4 saptamani) si deseori cu 1/3 pana la 1/2 din doza administrata pentru tratarea depresiei. Datorita profilului mai bun al efectelor adverse, trebuie luate in consideratie la varstnic aminele secundare. Pentru desipramina, nortiptilina, amitriptilina si imipramina se recomanda o doza start de 10 mg la culcare cu cresterea dozei cu 10-25 mg la 5-7 zile. Cu toate ca momentul administrarii nu afecteaza activitatea antidepresantelor triciclice, se recomanda administrarea la ora culcarii pentru avantajul activitatii sedative. Dozajul antidepresantelor triciclice depinde de gradul analgeziei si de riscul efectelor adverse. O doza zilnica de 50-100 mg din toti agentii de mai sus este eficienta de obicei. Daca un pacient ajunge la 75-100 mg/zi fara o analgezie suficienta, o determinare a concentratiei serice a medicamentului poate evalua daca s-a obtinut concentratia adecvata, desi nu exista un nivel terapeutic acceptat pentru analgezie.
Nu toti pacientii raspund la terapia cu antidepresante triciclice in 10 zile la dozele mici utilizate la inceput. Unii pacienti au nevoie de doze mai mari si cateva saptamani pentru obtinerea eficacitatii. Tratamentul nu trebuie intrerupt daca o dozare inadecvata nu obtine efectul dorit sau produce efecte adverse. Esecul unui antidepresant triciclic nu exclude succesul altui agent si trebuie incercate 2 sau chiar 3 inainte de substituirea cu alta terapie. Pacientii care intrerup brusc antidepresantele triciclice pot prezenta diferite simptome: malaise, insomnie, toropeala, anorexie, durerii musculare, apatie, cefalee, manie, transpiratii profuze, iritabilitate, dureri abdominale, diaree, greata, vise terifiante dinamice, tulburari de miscare. Pentru a evita sindromul de sevraj se recomanda diminuarea dozelor in 2-4 saptamani (functie de doze).
Antiepileptice
Antiepilepticele sunt considerate adjuvante de electie pentru durerea neuropata de diferite tipuri. Activitatea analgezica a carbamazepinei, fenitoinei si a acidului valproic este asociata cu cresterea stabilitatii membranelor, mecanism asociat si cu controlul convulsiilor. Clonazepam potenteaza inhibitia mediata de GABA, iar gabapentin a fost dezvoltat ca analog GABA desi mecanismul adevarat (complex) nu este cunoscut in intregime. Traditional, cel mai utilizat antiepileptic pentru tratarea durerii este carbamazepina, dar altele (gabapentin, lamotrigin) sunt mai utile pentru neuropatiile dureroase. Antiepilepticele sunt indeosebi eficiente la pacientii cu durere lancinanta sau cu caracter de arsura.
Antiepilepticele sunt utile ca adjuvante pentru opioide in tratarea durerii neuropatice asociata cu cancerul care nu raspunde la antidepresante triciclice, ca si la pacientii care nu le tolereaza sau care au mioclonii la opioide. Exista o variabilitate considerabila a analgeziei in cazul antiepilepticelor. Unii pacienti obtin o analgezie la concentratii serice mai mici decat nivelul terapeutic pentru epilepsie in timp ce altii au nevoie de doze mult mai mari. Monitorizarea concentratiei serice nu este necesara in general in cazul tratarii durerii cu antiepilieptice, dar se recomanda titrarea lenta pana la obtinerea celei mai mici doze care produce analgezie fara efecte adverse. Acelasi proces lent este recomandat si la intreruperea terapiei cu antiepileptice, mai ales la pacientii cu convulsii in trecut sau in prezent deoarece o intrerupere brusca poate duce la reaparitia sau la cresterea frecventei lor.
Un numar de antiepileptice produc adverse efecte daca sunt incepute tratamentele cu dozele zilnice uzuale pentru intretinere. Titrarea gradata a acestor doze impiedica, aproape complet, efectele adverse. Alte AEDs pot fi administrate de la inceput la doza efectiva si chiar cu doza de incarcare. Desi nu este inteleasa diferenta intre aceste clase, fenomenul este important pentru utilizarea optima, mai ales cand se doreste controlul convulsiilor. Medicamente care necesita gradare sunt lamotrigin, carbamazeoin, topiramid, tiagabin si zonisamid. Fenitoin, oxacarbazepin, gabapentin, valproat si levetiracetam sunt exemple de medicamente care pot fi initiate cu doza efectiva.
Carbamazepina
Carbamazepina este similara structural imipraminei, are o latenta mica a debutului actiunii analgetice si este un antiepileptic de prima linie traditional pentru tratarea neuropatiei diabetice si a dureri asociate cu aceasta. Eficacitatea carbamazepinei in tratarea durerii din nevralgia post-herpetica este incerta. Primele rapoarte descriu carbamazepina la fel de eficienta ca placebo, cu exceptia durerii acute, lancinante. Cum durerea lancinanta nu este un simptom primar al nevralgiei post-herpetice autorii au catalogat carbamazepina ca fara valoare pentru aceasta afectiune. Un studiu ulterior a aratat ca asocierea carbamazepina antidepresante triciclice este superioara TENS, dar nu au aratat un beneficiu pentru monoterapia cu carbamazepina.
Carbamazepina este cel mai obisnuit agent administrat in tratarea nevralgiei de trigemen, studiile initiale demonstrand o eficacitate de 80% la acesti pacienti. In studii pe durerea post AVC carbamazepina nu si-a dovedit eficienta, totusi este administrata la pacientii cu componenta lancinanta (junghi) neresponsiva la monoterapie cu antidepresante triciclice. Contraindicatiile carbamazepinei sunt deprimarea maduvei osoase si hipersensibilitatea la antidepresante. Este necesara o evaluare a functiei hepatice si o hemoleucograma inainte de inceperea terapiei. Efectele adverse variaza cu doza si metoda administrarii. Cele mai obisnuite efecte adverse, tranzitorii si proprtionale cu doza, sunt nistagmus, ameteala, diplopie si letargie. Mai pot aparea, tulburari cognitive, efecte asupra dispozitiei si somnului (agitatie, neliniste, iritabilitate, insomnie), secretie inadecvata de ADH si efecte gastro-intestinale. La concentratii serice mari se pot manifesta cefaleea, diplopia, disartria si ataxia.
Doza initiala trebuie sa fie 50-100 mgx2/zi si crescuta pana la maxim 1200 mg/zi. O dozare cu 100-200 mg la fiecare 4-6 ore este de obicei eficienta. Uneori pot fi necesare pentru analgezie doze de pana la 1600 mg/zi.
Gabapentin
In SUA este terapie de prima intentie in tratarea durerii neuropate. In Europa (Inst. Karolinska) ocupa locul 2 dupa antidepresivele triciclice.
Mecanismele de actiune cunoscute in prezent
Creste inhibitia prin: 1) inhibarea influxului de calciu in neuroni prin sub-unitatile a 2 d , singurele care pot determina modificari plastice si care induc hiperalgezie si alodinie; 2) activarea sintezei GABA si 3) prin actiunea pe receptorii GABA A si B post-sinaptici cu o compozitie heterodimer.
Scade excitatia prin: 1) diminuarea eliberarii mai multor neurotransmitatori monoaminergici, 2) prin inhibarea sintezei de glutamat si 3) prin scaderea activitatatii glutamatului prin efect competitiv.
Pe baza mecanismului de actiune presupus gabapentinul ar trebui sa ajute tratarea durerii neuropate. Date publicate sustin utilizarea sa in RSD (reflex sympathetic dystrophy), neuropatia diabetica, nevralgia de trigemen, nevralgia post-herpetica, mielopatia indusa de iradiere, durerea centrala post AVC si in durerea neuropata din cancer. Unii specialisti recomanda gabapentinul ca terapie antiepileptica de prima linie deoarece este bine tolerat si nu are interactiuni asociate cu carbamazepina. Efectele adverse obisnuite ale gabapentinului sunt somnolenta, ameteala, ataxia si fatigabilitatea. Raportate mai putin frecvent sunt nistagmusul, tremorul si diplopia.
Biodisponibiltatea este cca. 60% si alimentele nu o afecteaza. Practic nu este metabolizat hepatic, deci poate fi administrat la pacienti cu afectare hepatica. Eliminarea este renala fara metaboliti, avand o cinetica lineara. Dozarea se bazeaza, empiric, pe dozele antiepileptice.
Doza initiala este de 100-300 mg X3/zi crescand cat este nevoie pana la maxim 3600 mg/zi. Doza maxim tolerata a fost de 4800 mg/zi. Administrarea este indiferenta de orarul meselor.Cum gabapentinul este eliminat aproape integral prin urina nemodificat, prezenta disfunctiei renale sugereaa o abordare mai conservatoare a dozelor, atat dozele initiale cat si escaladarea lor.
Eficienta in tratarea durerii neuropate atinge maximul la 4-5 saptamani sau la 1200-3600 mg, apoi efectul analgetic se plafoneaza. Efectele adverse (ameteala, somnolenta, cefalee, confuzie, greata) au intensitate mica sau medie si caracter tranzitor.
Lamotrigin
Lamotrigin blocheaza canalele sodice dependente de voltaj si inhiba eliberarea glutamatului (GLU). Lamotrigin 40-50 mg/zi demonstreaza eficacitate in ingrijirea durerii de membru fantoma, in polineuropatia HIV, nevralgia de trigemen, durerea post AVC si neuropatia diabetica (rapoarte de caz si trialuri controlate). Nu toate trialurile au avut rezultate pozitive. Intr-unul cu durata de 8 saptamani, doze de pana la 200 mg lamotrigin nu au fost mai eficiente ca placebo. Este clara utilitatea lamotriginului in tratarea durerii neuropatice.
Efectele adverse obisnuite ale lamotriginului sunt ataxia, necoordonarea, vederea incetosata si diplopia. Reactiile cutanate sunt rare (0,3%) dar serioase: rash, sindrom Stevens-Johnson si angioedem. Factori de risc pentru aceste reactii sunt utilizarea concomitenta a valproatului, doze mai mari decat cele recomandate sau o escaladare mai agresiva a dozelor. Dozele se bazeaza, empiric, pe dozele recomandate pentru antiepileptice. Se recomanda o doza initiala de 50 mg/zi pentru 2 saptamani cu cresterea la 50 mgX2/zi pentru alte 2 saptamani. Dozele pot creste, in functie de raspuns, pana la 600 mg/zi. La pacientii cu insuficienta renala se determina o mare varietate de concentratii plasmatice si T1/2 final este prelungit ceea ce sugerea utilizarea cu grija (doze initiale mici si o strategie conservatoare de escaladare a dozelor).
Anestezice locale si antiaritmice
Cateva anestezice locale (lidocaina) si antiaritmice inrudite (mexiletina, tocainida) sunt utile in tratarea neuropatiei diabetice. La fel cu cele mai multe dintre antiepileptice, acestea blocheaza canalele de sodiu actionand astfel ca stabilzatori ai membranei.
Perfuzia cu lidocaina
Perfuzia i.v. cu lidocaina este folosita uneori in scop diagnostic. Un "test cu lidocaina" poate fi aplicat la pacientii suspectati de durere neuropata pentru a prezice raspunsul la mexiletina orala. Daca durerea este neuropata apare o analgezie tranzitorie de cateva ore-zile. ECG si TA trebuie monitorizate pe durata perfuziei si trebuie avut la indemana echipament pentru resuscitare.
Contraindicatiile sunt hipersensibilitatea la anestezice locale tip amida, sindrom Adams-Stokes si blocul AV grad II sau III. Efectele adverse, tranzitorii si corelate cu doza, sunt parestezii ale degetelor, gust anormal, tinnitus, vedere incetosata, toropeala si disartrie. Doze mari de lidocaina pot produce aritmii cardiace si convulsii. Daca pacientul prezinta toropeala sau disartrie, perfuzia trebuie oprita imediat. Perfuzia consta in 5 mg/kg perfuzate in 30-45 de minute.
Infuzarea s.c. continua de lidocaina poate fi utila pentru tratarea durerii neuropate, dar sub controlul unui specialist.
Mexiletina
Mexiletina, un congener oral de lidocaina, este un analgetic eficient pentru durerea neuropata diabetica si la cei cu durere centrala post AVC, mai putin toxica decat tocainida. Mexiletina este contraindicata la pacientii cu bloc AV de gradul II sau III. Pacientii cu istoric cardiac ECG sau simptomatic trebuie sa fie vazut de un cardiolog inainte de instituirea tratamenului cu mexiletina. Efectele adverse obisnuite sunt tulburari gastro-intestinale, ameteli, tremor, iritabilitate, nervozitate si cefalee. Efectele gastro-intestinale pot fi diminuate prin administrarea substantei cu alimentele sau prin cresterea mai lenta a dozelor in catvea saptamani. Convulsiile pot aparea la doze foarte mari. Doza de start este de 150-200 mg X1-2/zi si trebuie titrata pana la maxim 1200 mg zilnic. Un dozaj de 150-300 mg la 8 ore este eficient de obicei. Cum mexiletina pare sa aiba o relatie directa doza-raspuns, unii pacienti pot avea nevoie de mai mult decat doza maxima recomandata pentru a obtine analgezia.
Agenti simpatolitici
Agentii simpatolitici au fost evaluati pentru durerea neuropata dar sunt considerati ca ultima alternativa. Acesti agenti includ clonidina, fenoxibenzamina si terazosina. Se stie ca agentii simpatolitici actioneaza prin blocarea actiunii noradrenalinei asupra receptorilor care devin activi in durerea neuropata. Daca apare o hipotensiune inacceptabila inaintea obtinerii unei analgezii adecvate, trebuie intrerupta administrarea.
Fentolamnia i.v.
Perfuzia i.v. cu fentolamina se administreaza doar ca metoda farmacologica predictiva pentru evaluarea beneficiului agentilor simpatolitici. Analgezia obtinuta dupa perfuzare poate dura pana la 48 de ore si pacientii care obtin analgezie intr-o saptamana pot, teoretic, sa obtina analgezie de la alti agenti simpatolitici. Efectele adverse includ tahicardia si hipotensiunea. Pentru perfuzarea continua cu fentolamina sunt necesare monitorizarea ECG si a TA si echipament de resuscitare la indemana. Tehnica consta in administrarea a 35 mg in 30 de minute dupa o umplere cu 500 ml de fluide.
Clonidina
Clonidina are cateva mecanisme de actiune care pot altera senzatia de durere, inclusiv capacitatea sa de a creste activitatea receptorilor GABA-A. Clonidina este eficienta analgetic la administrare i.t., peridurala, orala, topica si i.v. La pacientii cu neuropatie diabetica, nevralgie post-herpetica si aquadinie s-a demonstrat eficienta la aplicarea i.t., peridurala, orala si topica. Efectele adverse obisnuite sunt gura uscata, ameteli, sedare si constipatie, mai rar hipotensiune posturala si disfunctie sexuala. Utilizarea de preparate transdermale minimalizeaza, in general, efectele adverse, desi preparatele transdermice produc eritem localizat si prurit sau dermatita de contact. Hipertensiunea de rebound poate aparea la intreruperea brusca a administrarii clonidinei, oprirea terapiei trebuie sa fie lenta.
Clonidina oral poate fi inceputa cu 0,1 mg X2/zi si crescuta cu 0,1 mg/zi la saptamana pana la doza uzual eficienta de 0,3 mgX2/zi. Doza maxima recomandata de clonidina este de 2,4 mg/zi. Pacientii pot fi trecuti de la clonidina orala la aplicare tansdermala care trebuie aplicata la 7 zile si locul aplicarii trebuie rotat.
Baclofen
Baclofen este administrat predominent pentru reducerea spasticitatii asociate cu scleroza multipla, dar este eficient si in nevralgia de trigemen. El realizeaza efectul analgezic prin inhibarea pre-sinaptica a eliberarii de aminoacizi excitatori (EAA). Desi baclofenul poate fi mai putin eficient decat carbamazepina, unii practicieni il considera terapie adjuvanta de prima linie in nevralgia de trigemen deoarece este mai benign din punct de vedere al efectelor adverse comparat cu carbamazepina.
Contraindicatiile terapiei cu baclofen includ epilepsia, istoric de tulburari convulsive si hipersensibilitatea la medicament. Efectele adverse obisnuite sunt toropeala, ameteli, ataxie, confuzie mentala si tulburari gastro-intestinale (greata, voma). Aproximativ 10% dintre pacienti nu pot tolera baclofenul din cauza acestor efecte. Cresterea lenta a dozelor poate minimaliza aceste efecte adverse, dar severitatea durerii limiteaza deseori durata titrarii medicamentului. Terapia cu baclofen se incepe de obicei cu 5-10 mg X2-3/zi, crescand dozajul cu 5-10 mg/zi la fiecare 2-3 zile pana la nivelul eficient obisnuit de 50-60 mg. Doza maxima zilnica este de 80 mg.
Baclofen in combinatie cu carbamazepina poate fi util la pacientii care nu raspund la monoterapie. Deoarece baclofenul actioneaza pe situri sinaptice diferite fata de carbamazepina, impreuna pot produce un efect analgetic sinergic. Din nefericire, combinatia lor creste incidenta unor efecte adverse (toropeala, greata si voma). Terapia cu baclofen trebuie intrerupta gradat dupa administrare cronica deoarece sevrarea poate precipita halucinatiile, convulsiile, anxietatea sau tahiaritmiile chiar pana la 2 luni dupa intrerupere. Daca aceste simptome apar, trebuie reinstaurat tratamentul cu baclofen la dozele initiale si diminuat treptat cu 5-10 mg/zi la interval de o saptamana.
Corticosteroizii
Corticosteroizii constituie terapie adjuvanta in tratarea durerii la pacientii cu cancer deoarece ei pot ameliora dispozitia, pot stimula apetitul, pot scadea greata si voma si pot reduce inflamatia. Diminuarea permeabilitatii capilare si a edemului peritumoral sunt exemple ale efectelor anti-inflamatorii benefice ale corticosteroizilor. Corticosteroizii pot fi in special eficienti in durerea produsa de infiltrarea tesuturilor moi, de distensia viscerelor si de cresterea presiunii intracraniene.
Cu toate ca nu exista contraindicatii pentru administrarea sistemica a corticoizilor, trebuie considerate riscurile fata de beneficii la pacientii cu infectie HIV, cu anastomoze intestinale recente, afectiuni cardiace (IC cronica), afectarea functiei renale, varsat de vant sau pojar recent (chiar expunere), esofagita, gastrita, ulcer peptic, DZ, infectii fungice sistemice, herpes ocular sau simplex, miastenia gravis, Tbc activa sau latenta, chiar test cutanat pozitiv in istoric.
Efectele adverse chiar in cazul administrarilor scurte ale corticoizilor includ hipertensiunea, hiperglicemia, imunosupresia, reactii psihotice si tulburari cognitive. Efectele adverse cu durata mare includ miopatia, b. Cushing si osteoporoza. Beneficiul analgeziei trebuie comparat cu riscul miopatiei care afecteaza puternic calitatea vietii. In cazurile in care miopatia inrautateste calitatea vietii, trebuie luate in considerare reducerea dozajului corticosteroizilor si terapia fizica.
Cu toate ca nu exista un consens in ceea ce priveste agentul de preferat si dozajul, alegerile rezonabile in czul infiltrarii tesuturilor moi, distensiei viscerale si a cresterii presiunii intracraniene sunt dexametazona 4-8 mg X2-3/zi, metilprednisolon 16 sau 32 mg X2-3/zi sau prednison 20-40 mg X2-3/zi. Pentru compresia medulara sau hipertensiunea intracraniana acuta severa, se recomanda administrarea i.v. de dexametazona 10-20 mg la 6 ore sau metilprednisolon 40-80 mg la 6 ore. Dupa obtinerea unei analgezii satisfacatoare dozajul corticoizilor trebuie sa ramana constant cateva zile si, apoi, redus treptat la doza minima eficienta in cateva saptamani pentru a evita aparitia efectelor adverse de durata mare.
Calcitonina
Hormon polipeptid care inhiba resorbtia osului de catre osteoclaste, calcitonina este indicata pentru tratarea hipercalcemiei si a osteoporozei. Calcitonina mai este administrata pentru obtinerea analgeziei in cazul metastazelor osoase si in durerea de membru fantoma. Desi exista cateva teorii, mecanismul prin care calcitonina produce analgezie nu este cunoscut. Propietatile sale analgetice par independente de remodelarea osului, remodelare utila in osteoporoza. Un studiu a dovedit instalarea analgeziei la 1 saptamana de la inceputul tratamentului, ceea ce este prea devreme pentru o modificare semnificativa a turnoverului osului. In plus, calcitonina a demonstrat proprietati analgetice in conditii fara legatura cu turnoverul osului, cum este migrena.
Eficacitatea calcitoninei in tratarea durerii osoase asociata cu malignitatea a fost demonstrata in trialuri clinice, dar constatarile nu sunt universal valabile. Trebuie stabilte eficacitatea, beneficiile pe termen lung si riscurile calcitoninei la pacientii cu durere refractara.
Majoritatea efectelor adverse ale calcitoninei sunt gastro-intestinale sau reactii la locul administrarii. Greata cu sau fara voma apare la pana la 10% dintre pacienti la debutul terapiei, dar, in timp, se dezvolta toleranta la aceste efecte. Reactiile locale apar la pana la 10% din pacienti si eritemul fetei sau al mainilor la 2-5% din pacienti. Pot aparea reactii locale la administrarea nazala (12% rinita, epistaxis 3,5%) ceea ce face necesara examinarea periodica ORL. Deoarece produsul comercial de calcitonina este extras de la somon, pot aparea reactii alergice motiv pentru care este necesara testarea cutanata inaintea inceperii terapiei.
In general dozajul calcitoninei pentru tratarea durerii produsa de metastaze este de 200 UI/zi in administrare parenterala sau nazala. Aplicarea intranazala este preferata pentru evitarea injectiilor si diminuarea efectelor adverse.
Bisfosfonatele
Pamidronat
Pamidronatul este un bisfosfonat care inhiba activitatea osteoclastelor, reducand astfel resorbtia osului intr-un numar de boli. El este aprobat pentru tratarea bolii Paget, a hipercalcemiei din neoplazii si a metastazelor osoase osteolitice ale cancerului mamar si din mielomul multiplu. In plus la scaderea concentratiei serice de calciu, pamidronatul produce analgezie eficienta in rezorbtia osoasa din cadrul b. Paget.
In afara diminuarii concentratiei serice de calciu, pamidronatul si-a demonstrat eficacitatea in atenuarea durerii asociate cu resorbtia osoasa din b. Paget si din cadrul metastazelor. Adaugarea pamidronatului la un regim analgezic a redus durerea si necesarul de analgetice cu 30-50% la pacientii cu durere severa produsa de metastaze osoase. Desi terapia cu pamidronat poate fi benefica la unii pacienti cu metastaze osoase, sunt necesare alte studii care sa defineasca utilizarea optima.
Contraindicatiile includ hipersensibilitatea la oricare dintre bisfosfonate. Efectele adverse ale pamidronatului sunt greu de diferentiat de simptomele neoplaziei sau ale chimioterapiei, totusi artralgiile si mialgiile au fost raportate cel mai frecvent. S-au mai raportat, cum era de asteptat, destul de des, diselectrolitemii (hipocalcemie, hipokaliemie, hipofosfatemie, hipomagneziemie).
Pamidronat se administreaza in perfuzie i.v. de 60-90 mg in 500 ml de solutie salina sau glucoza 5%, in timp de peste 4 ore la fiecare 3-4 saptamani. Pacientii care primesc pamidronat trebuie monitorizati paraclinic: calciul, fosfatul, magneziul si potasiul serice, hemoleucograma.
Etidronat
Etidronat este un alt bisfosfonat indicat ca terapie pentru b. Paget, osificarea heterotropa si hipercalcemia din neoplazii. Ca si pamidronatul, etidronatul este folosit pentru tratarea durerii produse de metastazele osoase. Cu toate ca unele dovezi sustin eficacitatea etidronatului in tratarea durerii, studiile care au evaluat efectul asupra paliatiei durerii din metastazele osoase la pacienti cu cancer de prostata nu au aratat nici un beneficiu. Sunt necesare studii care sa defineasca rolul bisfosfonatelor in tratarea durerii neoplazice.
Strontiul
Clorura de strontiu Sr 89 este un preparat farmaceutic izotopic, analog de calciu, care emite barticule b pe care le absorb osteoclastele rezultatul fiind o reducere cu 60-95% a durerii la pacientii cu metastaze osoase. Desi eficient, medicamentul este foarte toxic si trebuie luate precautii pe durata tratamentului pentru a minimaliza expunerea personalului la radiatii. Mai pot aparea suprimarea functiei medulare si pusee dureroase dupa administrare.
Concluzii
Analgezicele adjuvante joaca un rol in ingrijirea durerii cronice si pot fi o terapie initiala adecvata. De mai multi ani antidepresantele triciclice sunt considerate terapie de prima linie pentru neuropatia diabetica si pentru durerea centrala post AVC si terapie adjuvanta pentru durerea din cadrul neoplaziilor, totusi, potentialele efecte adverse au dus la evaluarea antiepilepticelor si a altor agenti pentru tratarea durerii cronice neuropate. Cele mai utilizate dintre acestea sunt gabapentinul, carbamazepina si lamotrigina, eficiente mai ales la pacienti cu durere lancinanta sau sub forma de arsura. La anumiti pacienti sunt utile baclofenul, mexiletina si clonidina. Durerea neoplazica poate raspunde substantial la corticosteroizi si durerea asociata cu metastazele osoase poate raspunde la bisfosfonate sau la strontiu parenteral.
Dr. Virgil DINCA
RECEPTORII CUPLATI PROTEINELOR G, UN NOU LOC DE ACTIUNE AL ANESTEZICELOR LOCALE (prelucrare dupa un articol de Hollmann M, DiFazio C, Durieux M, din Regional Anesthesia and Pain Medicine, December 2001)
Rolul inhibitiei canalelor de sodiu in mecanismul de actiune al anestezicelor locale este bine cunoscut si este cert ca acesta este mecanismul principal care produce efectele antinociceptive si antiaritmice. Totusi, anestezicele locale au o gama de efecte biologice care nu sunt mediate prin canalele de sodiu, de exemplu modularea raspunsului inflamator si rolul in prevenirea hipercoagulabilitatii. Cercetari recente au aratat ca anestezicele locale actioneaza asupra proteinelor G care cupleaza receptorii membranari de situsuri de actiune intracelulara, ceea ce ar putea conduce la noi oportunitati terapeutice pentru anestezicele locale sau derivatii lor.
Efecte ale anestezicelor locale independente de canalul de sodiu
Anestezicele locale actioneaza asupra leucocitelor polimorfonucleare, scazand adeziunea acestora, chemotaxia, secretia de mediatori, "respiratory burst", iar aceste celule nu au canale de sodiu. Este bine cunoscut rolul anestezicelor locale ca factori anti-inflamatori (exista studii ce arata efectul lor terapeutic in ARDS, in injuriile produse de ischemie-reperfuzie la animale), ele fiind folosite in tratamentul afectiunilor inflamatorii ale intestinului subtire. De asemenea, anestezicele locale atenueaza raspunsul hipercoagulant al organismului ass cum s-a aratat in unele studii legate de hemostaza peri-operatorie.
Sistemele inflamator si hemostatic sunt strans corelate intre ele, astfel incat unele actiuni ar putea avea mecanisme comune de actiune, de exemplu prin receptorii cuplati proteinelor G (RCPG). Acesti receptori sunt implicati in actiunea trombinei, a tromboxanului, a interleukinelor, a ADP-ului, a factorului de activare plachetar si ar putea exista o legatura intre anestezicele locale si RCPG, ce ar explica actiunea lor in inflamatie si hemostaza.
Inainte de a prezenta studiile ce sustin aceste afirmatii, sunt necesare doua clarificari: in primul rand, anestezicele locale doar atenueaza raspunsul inflamator hiperactiv, dar nu suprima reactia inflamatorie normala (cum fac steroizii, de exemplu) si atenueaza statusul hipercoagulant post-operator, fara a interfera cu hemostaza si coagularea fiziologice (nu induc sangerare).
In al doilea rand, este vorba de concentratiile de anestezic local folosite, deoarece in vitro studiile necesita concentratii de anestezic local de 100-1000 ori mai mari decat in vivo, de aceea nu este inca sigur daca actiunile observate in vitro se pot extrapola asupra efectelor observate in vivo.
Efectele anestezicelor locale asupra RCPG
Studii recente indica faptul ca anestezicele locale inhiba o mare varietate de receptori cuplati proteinelor G (RCPG) si concentratiile necesare pentru blocarea diferitilor receptori sunt foarte variabile ca marime. In studiul lui TIGYI si colab., concentratiile de anestezic ce blocheaza acidul lizofosfatidic chemotactic din PMN sunt de 30 mmol/L pentru lidocaina, 4,5 mmol/L pentru bupivacaina si 1mmol/L pentru procaina. Desi aceste valori au relevanta cand sunt injectate in vitro in jurul plagii, ele sunt cu mult mai mici decat concentratiile atinse in sange dupa injectarea intravenoasa sau epidurala. Receptorii de tromboxan A2, implicati in coagulare au fost inhibati de lidocaina in concentratii de 64 µmol/L si de bupivacaina in concentratie de 12µmol/L, ce se apropie de concentratiile sangvine obtinute dupa administrarea i.v. sau epidurala. De asemenea, TIGYI a prezentat efecte asemanatoare asupra receptorilor acetil-colinergici muscarinici. Pe de alta parte, exista si o serie de receptori asupra carora anestezicele locale nu actioneaza, de exemplu receptorii angiotensinei II.
Anestezicele locale au multiple site-uri de actiune asupra proteinelor G si a receptorilor cuplati proteinelor G
Diferentele de senzitivitate observate in actiunea diferitelor anestezice locale ar putea fi explicate prin diferente in structura receptorilor sau prin existenta unor site-uri de interactiune multiple in actiunea anestezicelor asupra RCPG. Astfel, anestezicele locale pot actiona cu receptorii RCPG prin cel putin unul din cele doua mecanisme: (1) interactiune cu invelisul lipidic al receptorilor, (2) interactiune cu un sistem modulator care inhiba receptorul-de exemplu, anestezicul local poate activa o kinaza (protein-kinaza C), care, prin fosforilarea unei componente a sistemului de modulare inhiba functia receptorului. S-a demonstrat ca Ropivacaina interactioneaza stereoselectiv cu acidul lizofosfatidic din PMN, cu receptorii tromboxanului A2 si cu receptorii muscarinici M3, sugerand un situs de actiune proteic, mai degraba decat lipidic pentru acest anestezic local. Receptorii studiati sunt actionati prin activarea proteinelor G, care cupleaza receptorii membranari de efectorii intracelulari. Ele exista in diferite forme (Gq, G11, G14, Go) si au roluri variate (activarea fosfolipazei C cu producere de inozitol fosfat si eliberare de calciu, activarea si inactivarea adenilatciclazei cu modificarea concentratiei de AMPc, etc.).
Anestezicele locale inhiba selectiv proteinele G a q
Experimente efectuate in vitro pe oocite au sugerat ca subunitatea a a proteinelor G ar putea fi un loc de actiune al anestezicelor locale, ea fiind implicata in activarea tripsinei, a tromboxanului, a receptorilor muscarinici M1 si M3, si nefiind implicata in activarea receptorilor angiotensinei II, care nu sunt influentati de anestezicele locale. Aceste cercetari (HOLLMANN si colab.) dovedesc faptul ca subunitatea G a q este un loc de actiune intracelular al anestezicelor locale, explicand o parte din efectele anestezicelor locale care nu sunt mediate prin canalele de sodiu.
Actiunea anestezicelor locale asupra leucocitelor PMN
Toate experimentele si cercetarile descrise anterior au fost efectuate pe modele animale; este necesara deci confirmarea pe celule native umane. In acest sens, studiile pe leucocite PNM au jucat un rol important in acest sens. Aceste celule au un rol crucial in procesele de raspuns inflamator la injurie, nu exprima canale de sodiu, de aceea au fost alese in studiul site-urilor alternative de actiune al anestezicelor locale. Un proces important ce a fost studiat in actiunea PMN este acela de "priming", si anume o expunere la un mediator care el insusi nu activeaza celulele, produce o amplificare a raspunsului la mediatorii activatori. Numerosi mediatori inflamatori actioneaza asupra RCPG, in special cei responsabili de "priming"-ul PMN, si inhibitia acestor receptori RCPG observata in modelele pe animale poate fi confirmata pe polimorfonuclearele umane prin demonstrarea inhibarii "priming"-ului. Intr-adevar, s-a dovedit ca anestezicele locale previn raspunsul inflamator hiperactiv, fara a afecta reactia normala de aparare, tocmai prin inhibarea "priming"-ului polimorfonuclearelor, prin actiune intracelulara asupra receptorilor cuplati proteinelor G (subunitatea G a q), explicand cel putin o parte din efectele care nu sunt mediate prin blocarea canalelor de sodiu.
Concluzii
Anestezicele locale exercita efecte asupra receptorilor cuplati proteinelor G, cel mai probabil mecanism fiind inhibitia selectiva a functiilor proteinelor G a q. Unele dintre aceste efecte explica actiuni ale anestezicelor locale care nu sunt mediate de blocarea canalelor de sodiu, actiuni care in cea mai mare masura sunt benefice. Astfel, ele au efecte anti-trombotice si anti-inflamatoare puternice, care nu compromit reactia fiziologica normala a acestor sisteme (nu produc sangerare si nu afecteaza raspunsul normal de aparare al organismului). Cercetari ulterioare sunt necesare pentru a preciza o serie de amanunte si a completa investigatiile in ceea ce priveste mecanismele de actiune a anestezicelor locale asupra subunitatii G a q a proteinei G, descrierii partii active a moleculei de anestezic responsabila de interactiunea cu proteina G si, in mod practic, sintetizarii unor droguri, bazate pe actiunea anestezicelor locale, cu efectele lor benefice mentionate, dar lipsite de actiunile secundare nedorite ale blocarii canalelor de sodiu.
Dr. Ioana GRAMESCU
Copyright © 2006 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
||||||||
|
|
||||||||
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
||||||||
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|||||||
|
|
||||||||
|
|
|
|
||||||