Tratamentul durerii acute postoperatorie incepe cu prevenirea sindromului dureros cronic. Teoria analgeziei preemptive (PA) se bazeaza pe asumarea ideii ca blocarea impulsurilor dureroase inaintea inciziei chirurgicale poate reduce necesarul de analgetice si previne durerea cronica post-operatorie.

S-au raportat mai multe zeci de studii clinice controlate care nu au aratat insa avantaje pentru PA. Lipsa dovezilor care sustin teoria se datoreaza design-ului insuficient al acestor studii. PA, in sensul originar, nu a fost dovedita. Transmisia aferenta nu a fost blocata complet, desi pentru o perioada de timp s-a obtinut o analgezie adecvata. PA trebuie restudiata cu tehnici polimodale pentru a obtine o blocare completa a transmisiei aferente.

De fapt, pe linga diminuarea dozelor analgetice postoperatorii, principala realizare a PA este impiedicarea mecanismelor translarii durerii acute spre durere neuropata postoperatorie. Dezvoltarea durerii cronice neuropate implica o serie de modificari care includ hiperalgezia primara si secundara, sensibilizarea periferica si centrala si fenomenul wind-up (intetire). Neuromediatorii joaca un rol critic in aceste procese. Receptorii AMPA si NK initiaza receptorii NMDA prin declansarea eliberarii de Ca2+ intracelular. Activarea receptorilor NMDA creste reactivitatea sistemului nociceptiv.

Blocarea receptorilor NMDA cu MK-801 (dizocilpin) poate juca un rol in tratarea durerii. Blocarea preemptiva a receptorilor NMDA poate preveni mecanisme care conduc la durere cronica neuropata. Utilizarea ketaminei si a dextrometrofanului este limitata de efecte nedorite (somnolenta, disforie, etc). Perzinfotel este un nou antagonist NMDA dezvoltat ca potential tratament pentru durerea neuropata din neuropatia diabetica, dar ramâne de vazut daca isi va dovedi utilitatea in PA.

Sindromul dureros postmastectomie (SDP) este un sindrom dureros neuropat dezvoltat dupa chirurgia sânului. Venlafaxin s-a dovedit eficient in tratarea SDP. Administrarea preemptiva de venlafaxin reduce incidenta durerii neuropate pe model animal. In clinica, venlafaxin pentru 2 saptamâni cu debut in seara dinaintea interventiei (mastectomie tip Madden) reduce incidenta SDP. Scorurile de durere la 6 luni au fost mai mici la lotul cu venlafaxin, iar durererea de piept, de brat si axila au fost semnificiativ diminuate.

Antiepilepticele (carbamazepina, fenitoina, felbamat) trateaza durerea neuropata. Gabapentin are un efect unic asupra curentilor calcici 2a/g prin canalele VSCC din neuronii postsinaptici din cornului dorsal medular si poate astfel sa intrerupa o serie de evenimente care conduc la dezvoltarea durerii neuropate. Modele preclinice de durere inflamatorie si neuropata indica ca gabapentin antagonizeaza eficient intretinerea durerii. Pe modele chirurgicale preemptive s-a dovedit ca gabapentin previne inducerea durerii cronice. Gabapentin s-a dovedit eficient in numeroase studii clinice, rapoarte de caz si treceri in revista in numeroase sindroame dureroase neuropate.

Gabapentin (300 mg) scade semnificativ durerea postoperatorie si necesarul de analgetic pentru colecistectomia laparascopica comparativ cu placebo si cu 10-20% comparativ cu 100 mg tramadol. Un trial randomizat sustine ca 1200 mg gabapentin administrate oral preoperator reduce scorurile de durere si consumul de tramadol dupa histerectomie pe cale abdominala.

Câteva trialuri nu au furnizat dovezi ale beneficiilor injectarilor postoperatorii cu anestezic local asupra scaderii incidentei durerii cronice postoperatorie. Analgezia peridurala toracica initiata inaintea interventiei (cel putin 20 de minute) reduce scorurile de durere, creste intervalul pâna la prima cerere de analgetic si aduce un beneficiu clar in prevenirea durerii cronice, controlat la 3, 5 si 12 luni dupa toracotomie.

Nu s-a dovedit ca durerea de membru fantoma este prevenita de utilizarea analgeziei peridurale cu debut inaintea interventiei comparativ cu injectarea de anestezic local pe cateter perineural sau opioide administrate oral sau i.m.

Doar durerea cronica dupa toracotomie este prevenita prin tratarea durerii acute si doar prin analgezie peridurala initiata inaintea interventiei. Nu exista dovezi solide care sa demonstreze ca alte tehnici utilizate curent pentru durerea acuta postoperatorie au un efect benefic in prevenirea durerii cronice postoperatorii. Analgezia retrobulbara preincizionala reduce durerea imediat postoperator si severitatea durerii ulterior.

Dr. Virgil DINCA

Bibliografie:

1. Dura Navarro R, De Andres Ibanez J. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2004 Apr;51(4):205-12
2. Nicholson B Acta Neurol Scand 2000 Jun;101(6):359-71
3. Pandey CK, Priye S, Singh S, Singh U, Singh RB, Singh PK. Can J Anaesth. 2004 Apr;51(4):358-63
4. Reuben SS, Makari-Judson G, Lurie SD. J Pain Symptom Manage. 2004 Feb;27(2):133-9
5. Sekar C, et col. Spine J. 2004 May-Jun;4(3):261-4.
6. Turan A et col. Anesth Analg. 2004 May;98(5):1370-3
7. Yeatts RP et col. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004 May;20(3):226-31

 

AL 26-LEA CONGRES ATI

In perioada 13-17 mai 2004 a avut loc la Eforie al 26 Congres anual de ATI la care, printre multiple subiecte discutate s-au prezentat si lucrari legate de tratamentul durerii postoperatorii, pe care le recenzam aici. Carmen Nicoleta Craus si Mihaela Blaj (Iasi) prezinta experienta utilizarii butorfanolului in tratamentul durerii postoperatorii la pacienti cu interventii medii si mari abdominale. Analgezia a fost de buna calitate in tratamentul durerii medii, prin administrarea de 1-2 mg i.v., in 1-3 prize, in ziua operatiei, doza totala fiind de 2-6 mg. In interventiile mari cu durere puternica, injectarile se fac mai frecvent, chiar sub 2 ore (la 30% dintre pacienti), iar doza totala pentru realizarea analgeziei creste la 4-12 mg. Ca reactii adverse se noteaza in putine cazuri, greata, somnolenta si transpiratia.

Mitrea C. si col. si Negrau M si col. (Oradea) prezinta 2 lucrari ce evalueaza analgezia dupa colecistectomii laparascopice. In prima lucrare ineficienta administrarii i n 2 prize i n spatiul subdiafragmatic hepato-frenic a unei solutii de bupivacaina 0,5% 20 ml si pericolul producerii unei depresii respiratorii la distanta. In a 2-a lucrare, care concluzioneaza aceeasi idee, autorii obtin o analgezie buna la aceste cazuri prin administrarea i.v. a 2 mg morfina comparativ cu injectarea intraperitoneala de bupivacaina 0,25% 20 ml, sau morfina 2 mg in 5 ml solutie salina.

Ketamina se utilizeaza frecvent pentru anestezie si i n tratamentul durerii cronice, dar doua grupe de autori o utilizeaza, administrata pe cai diferite, i n tratamentul durerii acute postoperatorii.

Patraulea Sânziana si col. (Iasi) realizeaza analgezia postoperatorie la pacientii din chirurgia cardiaca asociind tramadol administrat continuu i.v. 0,19-0,34 mg/kg/ora cu ketamina 0,09-0,16 mg/kg/ora, cu rezultate mai bune decât la lotul martor la care s-a folosit numai tramadol. Lesi Cristina si col. (Oradea) obtin o analgezie mai buna la pacientii cu interventii laparascopice pe genunchi, prin injectarea unei doze unice de 0,25 mg ketamina in 30 ml solutie salina, decât prin administrarea de bupivacaina 0,25% 30 ml intraarticular sau ketamina 0,5 mg/kg i.v. Administrarea de analgezice prin sisteme PCA se poate face pe diverse cai. Labont Beatrice Alina si col. (Bucuresti) demonstreaza superioritatea metodei de analgezie, in primele 3 zile postoperator, la pacienti cu interventii de revascularizare miocardica prin by-pass, utilizând administrarea de morfina 1 mg i.v. fata de injectarea unica s.c. de 10 mg morfina la 8 ore.

Copaciu Elena si col. (Bucuresti) obtin o analgezie mai buna, o scadere a cantitatii de produs folosit si a duratei de spitalizare prin utilizarea PCA la pacientii cu interventii pe torace, prin injectarea pe cateter peridural toracic a unui amestec de bupivacaina 0,150-0,175% si fentanyl 10-15 µg, 5-6 ml cu posibilitatea reinjectarii de catre pacient a 6 ml de amestec la 2 ore.

Analgezia postoperatorie la sugari si copii este abordata cu date generale i ntr-o prezentare realizata de Tanase C. si Tabacaru R. (Bucuresti), in care sunt trecute in evidenta metodele sistemice cu opioide (morfina, tramadol) si non-opioide, dintre care de prima utilizare este paracetamolul si metodele loco-regionale, peridurale si blocajele plexale. Intr-o lucrare personala Tanase C., pe 150 de pacienti juvenili, face o comparatie intre metodele de analgezie sistemica si peridurala. In analgezia la nastere Cotescu Daniela si col. (Bucuresti), obtine o analgezie mai buna la injectarea continua a unui amestec de bupivacaina 0,1505 si fentanyl 25 µg, 15 ml dupa instalarea cateterului peridural lombar si 6-12 ml/ora, fata de reinjectarea amestecului la 90 minute, dar nu constata deosebiri majore i ntre cele doua metode.

In chirurgia de urgenta si analgeiza perioperatorie a membrului superior Galu M. si col. ( Oradea ) recomanda administrarea de anestezic local (ropivacaina) i n doza anestezica si analgezica pe un cateter de plex brahial instalat rapid si simplu, pe cale subclaviculara.

Utilizarea analgezicelor non-opioide mai noi este semnalata in doua lucrari. In prima Predescu Oana evidentiaza scaderea dozei de morfina administrata i.v. prin PCA la pacienti operati pe coloana vertebrala, prin administrarea unor doze mici (7,5 mg) de ketorol cu 30 de minute i nainte de sfârsitul interventiei. In a doua lucrare Pricop M si col. (Bucuresti) arata ca asocierea parecoxib 40 mg administrat i.v. imediat postoperator asociat cu pentazocina, da rezultate mai bune decât asocierea pentazocinei cu ketorol, in tratamentul durerii postoperatorii la pacientii cu interventii ortopedice.

Dr. Lucian SANDU

 

AL 6-LEA CONGRES NATIONAL AL ASOCIATIEI ROMÂNE PENTRU STUDIUL DURERII

In perioda 6-9 mai a avut loc la Câmpina al 6-lea Congres National ARSD, congres care s-a bucurat de o larga participare nationala, manifestarea având tema „durerea neuropata”. Comitetul de stiintific al simpozionului a fost reprezentat de: Prof. Dr. Adriana Sarah Nica, Sef Lucr. Dr. Elena Copaciu, Dr. Virgil Dinca, Dr. Lucian Sandu, Conf. Dr. Cristina Panea, Conf. Dr. Gabriel Iacob, Sef Lucr. Dr. Cristina Tiu, Sef Lucr. Dr. Delia Cinteza, Dr. Iulian Hainarosie, Dr Cristina Anca Georgescu.

Programul stiintific a acoperit cele mai importante aspecte ale durerii neuropate prin alegerea unei multitudini de teme actuale legate de durerea cronica. Conferintele au acoperit multiple domenii: fiziopatologia, clinica, aspectele psihologice si tratamentul durerii. S-a dorit abordarea tuturor specialitatilor implicate in managementul durerii: anestezie, recuperare, neurochirurgie, psihiatrie, oncologie, medicina de familie.

Prezentarile sustinute in cadrul congresului au inclus sesiuni plenare, mese rotunde (printre care “Bazele cunoasterii durerii neuropate”, “Afectarea psihica in durerea neuropata“, “Cervicobrahialgia”), simpozioane (printre care “Neurontin-tratamentul de prima intentie al durerii neuropate”, “Tratamentul durerii cronice in ambulator”), precum si o sectiune de postere. Problemele abordate s-au bucurat de interesul larg al auditoriului prezent, conferentiarii invitati sustinând prezentari interesante ce au determinat importante schimburi de opinii si impartasindu-ne din experienta lor.

In cadrul Adunarii generale a membrilor ARSD s-a prezentat raportul de activitate al asociatiei pe ultimii doi ani. Din cauza neintrunirii cvorumului nu s-a putut alege noua conducere ARSD, alegeriile urmând a avea loc prin corespondenta. Sponsorii evenimentului au fost firmele Pfizer, Lannacher Heilmittel, Medimfarm, Mundifarma, Reddy's Laboratories, Hexal, Berlin Chemie, Lucsam si Consiliul local Câmpina. Prin importanta lucrarilor prezentate, precum si prin importanta ideilor dezbatute in cadrul sesiunilor plenare si al seminariilor, se poate spune ca cea de-a sasea editie a Congresului Naþional ARSD poate reprezenta un punct de referinta in managementul durerii cronice.

 

CONSIDERATII DIAGNOSTICE SI TERAPEUTICE IN DUREREA NEUROPATA

Consideratii generale

Durerea neuropata, sinonim durerea prin deaferentare, este in general:

• o durere cronica, constanta , au caracter de arsura, intepatura, mai ales superficiala;
• cu exacerbari bruste, cu puncte trigger cutanate si evocate (allodinie, hiperpatie),
• uneori cu aspect hiperpatic - reactie dureroasa excesiva, dezagreabila, mai ales de arsura, la care se asociaza si o componenta afectiv-emotionala; la stimulul declansant exista un grad de hipoestezie, cu o post reactie mai prelungita dupa incetarea aplicarii stimulului, reactii vegetative predominent vazomotorii , tulburari trofice (vezi de exemplu complexul dureros regional tip II ce cuprinde si cauzalgia)
• de cauza centrala sau periferica, apare prin leziuni proximale ale terminatiilor nervoase sau ale sistemului nervos central, secundara modificarii functiilor sistemului nervos central si periferic, in absenta activarii nociceptorilor periferici.

Invalidanta, durerea neuropata raspunde la antidepresive, slab la narcotice, fiind refractara la tratamente conservatoare; in general nu raspunde la metode lezionale care uneori pot exacerba durerea, sugerând existenta si a altor structuri in patogenia durerii in afara tractului spinotalamic si a nucleilor somato-senzoriali.

Durerea neuropata de cauza centrala

Durerea neuropata de cauza centrala este o durere regionala, generata de o leziune primara sau o disfunctie in sistemul nervos central, asociata frecvent cu alterarea sensibilitatii termo-algice. De exemplu, dupa un traumatism durerea poate apare imediat sau in saptamâni, luni, fiind exprimata ca o senzatie neplacuta, fara a avea o intensitate extrema, careia i se atribuie descrieri bizare.

Durerea de cauza centrala este superficiala sau profunda, continua, intereseaza un hemicorp sau segmente, mai ales fata si bratul, rar bilaterala (in 2-3% din cazuri), topografia se poate modifica in decursul unei zile (initial in membrul superior, apoi in gamba), calitatea durerii poate varia de la un bolnav la altul fiind descrisa ca arsura (50%) din cazuri, pulsatila, vie, lancinanta, senzatie de rau, de strângere, de intepatura; durerea poate fi superficiala, profunda sau mixta, fara a exista o corelatie cu calitatea durerii sau topografia leziunii.

Durerea de cauza centrala are de altfel 3 caractere:

• este continua sau intermitenta,
• este agravata de stimuli emotionali, stimuli olfactivi, munca intelectuala, stimuli viscerali, miscari pasive sau voluntare in articulatii – allodinie kinestezica, fumat, orgasm.
• iradiaza dincolo de zona stimulata, depasind durata aplicarii stimulului,

Intensitatea durerii este mare. Pe o scara analoaga a durerii de la 0-100 intensitatea durerii centrale este cotata:

• intre 39-94 pentru leziuni in trunchiul cerebral
• intre 68-98 pentru leziuni talamice; termenul de durere talamica a fost utilizat pentru a denumi durerile din sindromul talamic descris de Dejerine si Roussy in 1906: hemipareza fara spasticitate, hemianestezie superficiala si profunda, hemiataxie, astereognozie, paroxisme dureroase de partea afectata rezistente la analgezice, hemicoreoatetoza.
• intre 30-91 pentru leziuni supratalamice

Afectiuni asociate cu dureri de cauza centrala:

•  afectiuni vasculare: ischemice (indeosebi in teritoriul arterei talamo-geniculate ce vascularizeaza talamusul ventro-postero-lateral, in teritoriul arterei cerebeloase postero-inferioare ce vascularizeaza bulbul rostro-dorsal, infarcte parietale, in insula; in bulbul postero-lateral - sindromul Wallenberg si in punte; in tromboze arteriale), hemoragice ; in malformatii vasculare cerebrale, trunchi, medulare (ischemii in teritoriul arterei spinale anterioare cu afectarea tractului spino-talamic). In durerile talamice, durerea apare mai des in cazul leziunilor diencefalice de partea dreapta (dupa unii autori), probabil prin implicarea preferentiala a emisferului nedominant in monitorizarea statusului somatic.

•  procese expansive in SNC: tumori cerebrale si spinale cu evolutie lenta: meningioame, glioame, abcese parazitare (cu toxoplasma), tumori chistice, (localizarea talamica este rar insotita de dureri centrale; daca apare, durerea este mai intensa in ariile de hipoestezie termo-algica);

•  malformatie Chiari 1 cu siringomielie netumorala secundara. Cel mai des se constata: disestezii cu caracter de arsura, hiperestezie la atingere, durerea persista dupa indepartarea procesului expansiv.

•  traumatisme spinale in 18-75% din cazuri, indeosebi in leziunile cu transsectiune medulara: durere in centura la nivelul leziunii, "membru fantoma" sub leziune, durere centrala supralezional; in sindromul Brown-Sequard (dureri ipsilaterale sub nivelul leziunii)

•  dureri centrale iatrogene : dupa talamotomii, mezencefalotomii, mielotomie comisurala, cordotomie antero-laterala, tractotomie bulbara, tractotomie talamo-corticala, corticectomie parietala, hemisferectomie, foarte rar dupa leziuni DREZ. De remarcat, ca nu se poate stabili nici o corelatie intre dimensiunea, topografia leziunilor intracraniene - supra sau infratentorial si prezenta durerii.

•  scleroza multipla genereaza in cursul evolutiei bolii durere de origine centrala si periferica in 42-65% din cazuri: distestezii continue cronice ce pornesc de la un punct trigger intr-un membru cu iradiere proximala si distala, lombalgii, dureri scapulare, pelvine, radiculopatii, angina pectorala, nevralgie trigeminala, "crize dureroase tonice".

•  infectii : nevralgii postherpetice, meningite, sifilis, SIDA

•  boala Parkinson : la 50% din bolnavi se citeaza durere, parestezii, disestezii.

•  epilepsie , atât in timpul aurei, cât si ictal in 1,4-23.6% din cazuri

Fiziopatologia, topografia precisa a cailor spinotalamocorticale unde apare activitatea neuronala anormala ce explica durerile de cauza centrala este incerta; s-au propus mai multe mecanisme:

• in cazul durerilor de cauza centrala aparute in transectiunile medulare o posibila explicatie consta in hiperpolarizarea nucleilor talamici.
• in durerile de cauza centrala, secundare leziunilor intracraniene s-a incriminat:
  • existenta focarelor iritative generate local,
  • disfunctia simpatica, justificata de prezenta la unii bolnavi a edemelor, diminuarea transpiratiei, hipotermie, modificarea culorii si tulburari trofice tegumentare, precum si de eficacitatea blocajului simpatic.
  • disfunctia hipotalamica si a sistemului limbic ce genereaza cresterea inputurilor dureroase aferente spre hipotalamus – posibil mecanism al durerii centrale asociate cu componente emotionale si vegetative. Astfel distructia nucleului talamic ventral postero-lateral la pisica, exacerbeaza potentialele evocate hipotalamice prin stimulare periferica.
  • deaferentarea nucleilor senzitivi centrali sau prin hiperactivitatea cailor reticulotalamice nespecifice, deaferentate.
  • distructia mecanismelor inhibitorii normale, cu deaferentarea neuronilor nociceptivi corticali.
  • lezarea tractului spino-talamic lateral spre insula, via talamus, induce dezinhibitia activitatii tractului spinotralamic medial spre cortexul cingulat anterior, via talamus.

Examenul neurologic evidentiaza o hipoestezie termica si dureroasa, uneori se constata coexistenta unei hipoestezii/hiperestezii la stimuli mecanici si termici. In durerea de cauza centrala allodinia (evocarea unei dureri de un stimul care nu este in mod obisnuit dureros) tactila, la rece sau kinestezica este prezenta in 50% din cazuri, fiind patognomonica durerii neuropate.

In functie de sediul leziunii in SNC sensibilitatea tactila, proprioceptiva si vibratorie pot fi conservate. Examenul neurologic normal nu exclude diagnosticul de durere centrala !

Durerea centrala apare sub 1 luna de la debutul bolii in sau sub 50% din cazuri, intre 1 luna si 1 an in 25%, intre 1-2 ani in 12, 5%, peste 2 ani in 12,5% din cazuri. De obicei se constata un deficit de sensibilitate de partea durerii in peste 90% din cazuri, cel mai des al sensibilitatii termice, in 80% din cazuri deficit al sensibilitatii tactile, in 50% din cazuri deficit al sensibilitatii vibratorii: atingere, vibratie, detectia miscarii.

Investigatii paraclinice

In durerea de cauza centrala, tehnicile neurofiziologice pot evidentia diminuarea potentialelor evocate somatosenzoriale prin stimularea nervilor median, tibial; precum si a potentialelor evocate cu laser.

Tratamentul in durerea de cauza centrala:

•  medicamentos :

• antidepresive triciclice : Amitriptilina (75 mg/zi, efectul favorabil fiind remarcat imediat la debutul durerii), Nortriptilina, Doxepin - de remarcat ca nu exista o corelatie intre dozele sanghine ale drogurilor triciclice si diminuarea durerii. Adaugarea unui al doilea drog ca mexiletine ( blocant al canalelor de Na), 10 mg/zi sau dextranfetamina creste efectul antidepresivelor, dar aceasta se va face de la doze mici, pentru a evita efectele secundare.
• inhibitori ai preluarii de serotonina : Clorimipramine, Trazodone, Citalopram
• simpatolitice : Guanetidina
• blocanti ai pompei Na-K : Carbonat de litiu,
• agonisti ai receptorilor de acid ?-aminobutiric : Gabapentin
• agonisti GABA-A : Propofol, benzodiazepine, barbiturice,
• agonisti GABA-B : Baclofen
• antagonisti ai receptorilor N-methyl-D-aspartate : Ketamina, Amantadina
• agonisti opioizi : Alfentanil, Morfina, Hidromorfon
• antagonisti opioizi : Naloxone

•  tratamentul anticomitial in cazurile de epilepsie

•  tratament simptomatic chirurgical : de exemplu drenajul unei cavitati siringomielice, daca topografia acesteia corespunde distributiei segmentare a durerii este utila la 2/3 din bolnavi

•  stimulare : TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) - rezultate controversate

•  stimulare electrica a ganglionului trigeminal - utila in dureri faciale

•  stimulare a cordoanelor medulare dorsale - durerile de cauza centrala secundare lezarii maduvei diminua la 20-40% din bolnavi, respectiv numai in 6% din cazuri timp indelungat.

•  stimulare cerebrala profunda ,

•  stimularea cortexului motor

•  tratament chirurgical lezional :

• rizotomie sau neurotomie: pentru ca hiperestezia este comunicata in durerea centrala, reducerea inputului periferic apare o interventie logica; efectul este tranzitor: zile, durerea reapare, justificând notiunea ca durerea centrala este independenta de aferentele senzoriale
• simpatectomie: blocajul simpatic farmacologic in periferie nu are valoare predictiva pentru rolul simpatectomiei, durerea reapare.
• leziune DREZ: este utila in 50% in durerile generate de traumatismele spinale, mai ales la cazurile in care durerile apar in dermatoamele adiacente leziunii spre deosebire de cazurile in care durerile sunt pe toate segmentele sublezionale, inclusiv perineul, extinderea leziunii DREZ in durerile faciale, in jos este inutila
• tractotomie spinala: cordotomia antero-laterala a fost folosita extensiv pentru tratamentul durerii centrale, este de preferat realizarea unor leziuni selective
• mielotomie comisurala: produce o banda de anestezie, ce poate fi asimetrica, secundara interceptarii fibrelor spino-talamice si spino-reticulare ce decuseaza in comisura anterioara medulara, uneori sensibilitatea tinde sa revina la normal postoperator
• talamotomie: metoda are o incidenta mare de complicatii, putând sa genereze chiar durere centrala, efectul pe termen lung este doar la 25-30% din bolnavi, indiferent de marimea leziunii,
• hipofizectomie chimica, stereotaxica, utila la 3 bolnavi cu dureri dupa stroke, generând analgezie in proportie de 80-100%.
• corticectomie parietala: daca stimularea unei arii circumscrise a cortexului sensorial poate reproduce durerea bolnavului, o corticectomie-topectomie limitata parietala cu deficit senzorial tranzitor, poate fi utila in rezolvarea durerii sau a durerii fantoma,
• psihochirurgie: pentru reducerea componentei emotionale a durerii: teama, anxietate, fara a altera perceptia nociceptiva; tintele frecvente sunt lobii frontali-lobotomie frontala sau de preferat tintind fibrele talamo-frontale lânga originea lor in bratul anterior al capsulei interne, precum si fasciculul cingulat ce conecteaza amigdala si hipocampul cu aria septala si lobul prefrontal medial-cingulotomie.

•  terapia ocupationala, relaxarea, recreerea, psihoterapia individuala, fizioterapie: exercitii asistate active si pasive, caldura superficiala, ultrasunetele, hidroterapia pot fi benefice in unele cazuri.

Prognostic

In rare cazuri durerea centrala a disparut spontan, frecvent dupa ischemia lobului parietal (Casey 1989, Tasker 1989). Daca durerea este generata de un proces expansiv, indepartarea acestuia permite rezolvarea durerii: ex: indepartarea unui meningiom de convexitate parietal, indepartarea sau embolizarea unei malformatii arterio-venoase, drenarea unei cavitati siringomielice. In majoritatea cazurilor durerea de cauza centrala persista, se asociaza cu depresii, generând infirmitate, indeosebi la bolnavii cu allodinie kinestezica.

Durerea neuropata periferica

Durerea neuropata periferica este o durere cronica, expresie a unei disfunctii lezionale sau fiziopatologice ce genereaza tulburari aberante somato-senzoriale posttraumatic, prin compresiune a radacinilor nervoase, a plexurilor nervoase, a nervilor periferici cu consecinte fizice si psihice, ce se caracterizeaza prin cele trei componente:

• nevralgica, lancinanta
• cauzalgica
• evocata: hiperpatic si allodinie (evocarea unei dureri de un stimul care nu este in mod obisnuit dureros)

De exemplu: monoradiculopatii (secundare traumatismelor, gesturilor chirurgicale, prin compresiune-entrapment, prin inflamatie), sindromul dureros lombar - the failed back syndrome (leziunea radacinilor nervoase secundare gesturilor chirurgicale sau altor tratamente interventionale invazive, compresiunii radacinilor nervoase prin hernii de disc, stenoza de canal vertebral, arahnoidite adezive ale radacinilor si plexului lombosacrat), neuropatia din scleroza in placi, polineuropatia diabetica, nevralgia trigeminala si postherpetica.

Caracteristicile principale ale durerii neuropate periferice:

• factorii implicati in mentinerea durerii sunt diferiti de cei ce produc durerea
• homeostazia sistemului nociceptiv nu poate fi influentata de terapia clasica a durerii
• la bolnavi cu tulburari de sensibilitate minore, se constata hiperalgezie secundara
• la bolnavi cu tulburari de sensibilitate majore, durerea neuropata nu depinde de transmiterea durerii prin caile durerii, ci de un mecanism central generat de trauma neurologica, ce permite modularea ei generând anestezia dureroasa.
• uneori studiile imagistice nu pot discerne intre leziunea radacinii nervoase generatoare de durere neuropata si compresiunea radiculara
• gestul chirurgical care ofera decompresiunea radiculara in general nu este eficient, reinterventiile cresc riscul de leziune nervoasa permanenta, iar durerea neuropata creste.

Mecanismele durerii neuropate ce genereaza disfunctii severe somatice, vegetative, fizice:

•  la nivel celular : excitatia permanenta si repetata creste activitatea NMDA prin glutamat si patrunderea ionilor de Ca ++ intracelular; sinteza nitrica neuronala este exacerbata, oxidul nitric produs genereaza un proces prelungit ce epuizeaza rezervele energetice; presinaptic este activata guanilsintetaza, canalele de K + sunt blocate, substanta P este eliberata; postsinaptic apar aferente neuronale noi ce genereaza conexiuni anormale – ephapse, transmisia prin acestea se numeste ephaptica, apar excitatii incrucisate, sunt eliberati noi neurotransmitatori, apare hiperexcitabilitate centrala, receptorii opioizi diminua. Aceste procese genereaza exacerbarea transmiterii neuronale cu descarcari spontane.

•  la nivel periferic : se constata sensibilizarea neuronala, activitate neuronala spontana cu pacemakeri ectopici, conexiuni anormale intre axonii demielinizati nociceptivi si nonnociceptivi

•  la nivel central : sensibilizarea neuronilor din cornul posterior indeosebi pentru medierea proceselor excitatorii, remodelarea neuronala prin noi aferente neuronale, deaferentare segmentara sau suprasegmentara.

•  posibile tinte terapeutice in durerea neuropata sunt canalele ionilor: Na + , Ca ++ , K + si Mg ++ , NMDA, NO, GABA, precum si sistemele opioid, serotoninergic, noradrenergic, ATP, citochine, neurotrophine, a-adrenergic.

Tratamentul in durerea neuropata

Pentru reducerea durerii neuropate, in absenta unui tratament tinta, pentru ameliorarea calitatii vietii, solutia o constituie combinarea alternativelor terapeutice:

•  medicatia sistemica - este incompleta, cu multe reactii adverse:

• antidepresive de prima generatie : amitriptilina, imipramina, doxepin, clomipramin, trimipramin si din noua generatie : fluoxetine, paraxetine, citolarpram si venlafaxine - Effexor
• anticonvulsivante : clasice - carbamazepina, fenitoin, valproate, clonazepam, din noua generatie: Gabapentin - Neurontin, topiramate - Epitomax, lamotrigine.
• anestezice locale/antiaritmice : procaina, lidocaina, tocainide, mexiletine, QX-314, ca si medicatie topica: Eutectique - lidocaine + prilocaine, EMLA - Eutectic Mixture of Local Anesthetics
• antiinflamatorii nesteroidiene
• opioide
• corticosteroizi
• depletori de substanta P : capsaicin, civamide
• antagonisti de NMDA: ketamine, dextromethorphan, amantadine, memantine, MK-801
• agonisti a 1 -adrenergici : prazosin, terazosin si agonisti a 2 -adrenergic: clonidine
• simpaticolitice : guanetidina, fentolamina
• blocanti ai canalelor de Ca ++ : ziconotide, verapamil, verapamil si bupivacaine
• antivirale : famciclovir
• molecule GABA-ergice : baclofen, propofol, amital sodic
• L-Dopa
• agonisti neselectivi nicotinici colinergici : epibatidine si ABT-594
• droguri eliberate intratecal cu celule cromafine : inhibitori ai sintezei de NO, neostigmine

•  blocaj chimic al nervilor cu anestezice locale, injectii in puncte trigger.

•  administrare interneurala periferica de neurotoxine Adriamycin (doxorubicin) ce genereaza transport axoplasmic retrograd rapid spre ganglion si inductie selectiva de leziuni permanente in ganglionii senzoriali.

•  terapia fizica si psihologica va corecta disfunctiile motorii, tulburarile de personalitate, determinând bolnavii sa coopereze si sa comunice durerile.

•  radioterapie, in dureri osoase focale, slab controlate de opioizi

•  aborduri chirurgicale decompresive la bolnavii cu dureri prin compresiune radiculara demonstrate prin metode neuroimagistice, de exemplu: hernii de disc sau fragmente discale restante, stenoza canalului vertebral, a recesurilor laterale, a foramenelor radiculare, hipertrofia articularelor; precum si stabilizare-artrodeze la bolnavii cu instabilitate vertebrala.

•  gesturi chirurgicale in terapia durerii: tehnici lezionale (neurotomii, rizotomii clasice extra, intradurale si percutane, ganglionectomii, mielotomii, cordotomii antero-laterale clasice si percutane, DREZ-tomii, mezencefalotomii, talamotomii, cingulotomii, hipofizectomii), tehnici de stimulare (TENS, stimulare nervilor periferici – indeosebi trigemenul, stimularea medulara si cerebrala profunda)

•  droguri administrate intraspinal la neoplazici: opioide

Pronostic

In functie de etiopatogenia durerii, factorii de predictie ai succesului sunt:

• durerea neuropata periferica, fara deaferentare, indeosebi la bolnavii cu durere ce iradiaza crural, ca in sindromul dureros lombar,
• durerile din afectiunile vasculare periferice, in contrast cu durerile la paraplegici, nevralgia postherpetica, sindomul de coada de cal, durerea din membrul fantoma care raspund slab.
• vârsta, sexul, lateralizarea durerii nu influenteaza efectul analgetic al stimularii spinale, cele mai bune rezultate sunt obtinute la bolnavii la care paresteziile se suprapun teritoriilor dureroase.

Conf. Univ. Dr. Gabriel IACOB

 

Copyright © 2006 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.