Revista Durerea: Nr 2/2006

Articole:

ACTUALITATI ÎN MANAGEMENTUL DURERII LOMBARE

Statisticile sustin ca peste 80% din populatie prezinta cel putin odata în timpul vietii acuze dureroase lombare; la 25% din acestia se înregistreaza recurente, iar 10% vor prezenta durere cronica, durerea lombara cronica fiind cauza cea mai frecventa de incapacitate temporara de munca dupa raceala comuna, fapt care greveaza serviciile de asigurari de sanatate din toata lumea de costuri considerabile (estimate anual la nivelul Germaniei la cca. 17 miliarde € sau peste 20 miliarde USD la nivelul SUA! - este vorba de costuri totale, (costurile medicale directe - reprezentând cca o treime din cifrele de mai sus). Nu am avut acces la date din tara noastra referitoare la aceasta patologie, dar nu avem nici un motiv sa credem ca durerea cronica lombara nu este o problema de sanatate publica, motiv pentru care ARSD a inclus în programul întâlnirii anuale care s-a tinut în 22-24 iunie la Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti un capitol special dedicat abordarii minim invazive a sindromului dureros lombar.

Cauzele durerii lombare sunt reprezentate în 40% din cazuri suferinta discului intervertebral degenerat, la 10-20% din bolnavi acuzele dureroase sunt induse de patologia articulatiilor zigapofizale si la cca. 20% de suferinta articulatiilor sacroiliace.

Discul intervertebral este o structura anatomica aparte, cu un nucleu format din proteoglicani si care deriva din structurile embrionare ale notocordului si un inel fibros de origine mezenchimala, format din fibre de colagen, care penetreaza platoul vertebral pentru a creste rezistenta si mentine integritatea acestei structuri paucicelulare. Înaintarea în vârsta produce reducerea cantitatii de apa din structura discului, alterarea metabolismului proteoglicanilor din nucleul pulpos, alterarea calitatii fibrelor de colagen si elastina din structura inelului fibros si aparitia fibronectinei, care se coreleaza cu gradul de degenerescenta a discului. La acest proces mai concura aparitia de metaloproteinaze si calcificari locale care încetinesc schimburile metabolice dintre inelul fibros si platoul vertebral, cu crearea conditiilor pentru metabolism anaerob si acidoza locala care activeaza proteinazele. Gradul de încarcare mecanica a discului poate influenta metabolismul local si viteza degenerescentei, dar aceasta poate fi si un eveniment programat genetic, pierderea celulelor notocordului si reducerea celulelor mezenchimale; degenerescenta matricei extracelulare ar putea fi corelata cu mutatiile aminoacizilor glutamina/triptofan la nivelul genelor care codifica sinteza colagenului sau prin modificari la nivelul alelelor corelate cu aparitia fisurilor din inelul fibros.

Discul degenerat va avea nociceptori în structurile profunde, iar inelul fibros va înregistra aparitia de vase de neoformatie si inervatie senzitiva cu mediatori ai nociceptiei. Distructia nucleului pulpos va duce la activarea fosfolipazei A2 membranare cu declansarea unei reactii inflamatorii locale, responsabila în mare parte de durerea discogenica si prin migrarea acestei matrici degenerate prin fisurile inelului fibros, de inflamatia radacinii nervoase adiacente si, deci, si de durerea radiculara. Cascada degenerescentei discului intervertebral va presupune o etapa initiala disfunctionala, urmata de faza discogenica, apoi cea spondilotica, pentru ca în unele cazuri, în final sa se ajunga la fuziune spinala spontana a corpurilor intervertebrale.

Este obligatia clinicianului care examineaza bolnavul cu durere lombara sa discrimineze componenta mecanica si pe cea neuropata a durerii spinale, fara sa neglijeze niciodata si diferentierea durerii induse de patologia articulara (zigapofizala sau sacroiliaca) sau eventuala asociere a acestor patologii la durerea discogena pentru ca succesul terapiei este asigurat doar de un diagnostic stabilit cu cea mai mare acuratete.

Principii de management în durerea lombara

Terapia chirurgicala de urgenta – identificarea situatiilor care reprezinta indicatie operatorie va fi prioritatea la examinarea bolnavului cu durere lombara. Toti cei care nu au indicatie operatorie vor beneficia de un algoritm de management noninvaziv sau minim invaziv, dupa cum urmeaza:

Managementul noninvaziv presupune terapia farmacologica: analgezice (se începe întotdeauna cu analgetice minore - paracetamol si/sau antiinflamatorii nesteroidiene, apoi se trece la asocierea cu opiacee în functie de intensitatea durerii), antidepresive, anticonvulsivante (când a fost diagnosticata componenta neuropata), preparate topice, dar si strategii nefarmacologice (TENS, acupunctura, program complex de recuperare medicala). Lipsa rezultatelor pe durata a 4-6 saptamâni de terapie corect condusa va orienta bolnavul catre aprofundarea investigatiilor si eventual aplicarea de manevre minim invazive pentru controlul simptomatologiei

Managementul minim invaziv al durerii lombare cunoaste o popularitate în continua crestere în ultimul deceniu, dar mai ales în ultimii ani. Acest aspect este corelat de clinicieni cu momentul în care în terapia durerii cronice accentul a trecut de la controlul simptomatologiei la ameliorarea calitatii vietii. Practic întreaga strategie terapeutica a fost reorientata catre acest obiectiv final, iar în terapia durerii lombare tehnicile minim invaziv au adus un beneficiu clar comparativ cu abordarea clasica. Primul pas în aceasta strategie îl constituie aplicarea de substante medicamentoase la nivel epidural.

Steroizi epidural - indicatia de electie ramâne durerea cu caracter radicular, care nu a raspuns la terapie conservatoare corect aplicata timp de 8-10 saptamâni. Utilizarea steroizilor pe cale sistemica a cunoscut un mare entuziasm în anii 60. Administrarea epidurala a acestora a cunoscut un recul dupa studiul publicat de Bogduk în 1994, în care metoda era criticata invocându-se toxicitatea aditivilor, rata de complicatii a manevrei, dificultati de plasare a acului în spatiul epidural si eficacitatea discutabila. Deceniul care a urmat a dezamorsat multe din aceste acuze si a adus solutii pentru problemele tehnice invocate: s-a dovedit ca aditivii din solutiile de metilprednisolon sau triamcinolon (cele doua preparate recomandate pentru aceasta administrare), nu sunt toxici la concentratiile din solutii, respectiv, 3% pentru polietilenglicol si 9% pentru benzilalcool. Neurotoxicitatea este corelata de cele mai multe ori cu administrarea accidentala intratecala a amestecului.

Plasarea acului s-a dovedit incorecta în cca. 30% din cazuri pentru abordul lombar si 25% în cel caudal (Renfrew, 1991), rata de succes fiind dictata de experienta medicului care face manevra. Pentru alte specialitati medicale decât medicii anestezisti, rata de succes a fost de cca. 61,7% pentru cei cu mai mult de 50 de punctii epidurale si 47% pentru cei cu mai putin de 10 punctii epidurale. În acest moment în multe centre de terapia durerii este obligatorie verificarea sub ecran fluoroscopic a plasarii corecte a acului în spatiul epidural înainte de injectarea de steroizi. Intra în discutie si calea de abord a spatiului epidural, cea transforaminala fiind grevata de rata cea mai redusa de incidente.

Beneficiile metodei sunt dovedite statistic de mai multe metaanalize în remisia pe termen scurt a simptomatologiei; Corrette, 1997, evidentiaza beneficiile corticoizilor epidural la 3 saptamâni, dar la trei luni diferentele nu mai sunt semnificative, probabilitatea interventiei chirurgicale la un an fiind similara cu a bolnavilor care nu au primit steroizi. 80 mg metilprednisolon epidural amelioreaza simptomatologia la 37% din bolnavi în 2-3 zile, la 59% între zilele 4-6, iar la 4% la peste 6 zile. Ameliorarea simptomatologiei, dar remanenta relativ scurta a efectului aduce presiunea din partea bolnavului de a se repeta manevra (rata de repetare a administrarii de steroizi epidural fiind de cca. 4,5/an/bolnav în centrele universitare si cca 7 pentru cabinetele private). În acest moment se apreciaza ca nu se justifica mai mult de trei administrari la interval de minimum 1 saptamâna a 40-80 mg de metilprednisolon sau 50-80 mg de triamcinolon diacetat, diluat în 10 ml anestezic local (la administrarea lombara sau 25 de ml pentru cea caudala). Acesta este protocolul utilizat de centrul de terapia durerii de la Spitalul Universitar din Viena prezentat de dr. Anna Spacek la mai multe manifestari internationale, inclusiv la Congresul ARSD, la Bucuresti în 2002 si în iulie 2006 la Torino la congresul World Society of Pain Clinicians.

Rata de succes a manevrei este de 18-90%, iar ca elemente de prognostic nefavorabil au fost identificate: durata acuzelor mai mare de 6 luni, durere de cauza nonradiculara, interventii chirurgicale în antecedente, fumatul, dar si litigii legate de accidente de munca, solicitare de pensionare prematura, etc. Rata de succes în durerea discogenica este mai redusa comparativ cu durerea radiculara. Esecul aplicarii epidurale de steroizi si anestezic local va face bolnavul eligibil pentru aprofundarea investigatiilor, epiduroscopie si/sau discografie diagnostica.

Epidurograma/ epiduroscopia cu sau fara adezioliza

Epidurografia presupune introducerea unui cateter în spatiul peridural prin abord sacrat si ghidaj sub control fluoroscopic cu injectarea unei substante de contrast. Metoda este eficienta pentru diagnosticul cicatricilor din spatiul epidural, postchirurgicale sau dupa procese inflamatorii locale, etc. Prezenta aderentelor apare pe ecran ca un defect de umplere.

Epiduroscopia presupune examinarea endoscopica percutana minim invaziva a spatiului epidural, cu evidentierea directa a unor procese patologice, cum ar fi: aderente, sechestre, procese inflamatorii, fibroza sau procese stenozante; se impune dupa esecul terapiei chirurgicale (datele din literatura de specialitate sustin ca la cca. 40% din bolnavii care au suferit interventii chirurgicale persista simptomatologie dureroasa, iar la 15% durerile sunt severe, poate si datorita faptului ca recesul lateral ramâne putin accesibil neurochirurgului), mai ales la bolnavii la care terapia cu steroizi aplicati epidural sub ghidaj fluoroscopic s-a dovedit ineficienta (trebuie sa existe însa un interval de cel putin 1 luna de la ultima aplicare de steroizi pentru a efectua epiduroscopia în siguranta).

Endoscopul este introdus sub anestezie locala prin hiatusul sacrat si condus catre zona afectata. Acolo unde se repereaza aderente se poate trece la adezioliza cu laser sau cu solutie salina hipertona (protocoale prezentate de S. Erdine, actualul presedinte EFIC la Congresul ARSD din 2002 si de Gabor Racz la Torino 2006). G. Racz a pledat pentru înlocuirea pentru aceasta manevra a acelor de punctie peridurala de tip Tuohy, cu acele R-X Coude, mai putin traumatizante pentru tesuturi. Abordul poate fi si lombar pe linia mediana sau transforaminal. Rata de succes a neurolizei înseamna ameliorare semnificativa la peste 50% din bolnavi, care persista la 12 luni de la manevra (date din studii clinice randomizate). Chiar si în stenozele spinale refractare, solutia salina hipertona aplicata local ar putea reduce reactia inflamatorie si ameliora functionalitatea. Contraindicatia metodei este data de infectiile cronice, boli demielinizante, istoric de disfunctii sfincteriene, etc. Se recomanda, de asemenea înregistrarea tuturor manevrelor pe suport CD/DVD si arhivarea lor pentru o cât mai buna monitorizare a evolutiei bolnavului, dar si ca document pentru eventuale litigii medico-legale.

Abordul transforaminal se justifica atunci când aderentele nu permit abordul caudal sau nu permit cateterului sa ajunga în zona afectata (cel mai frecvent L3, L4). Se poate face si dublu abord, caudal si lombar transforaminal cu injectarea a câte 7 ml solutie salina hipertona pe fiecare cateter.

Discografie diagnostica si provocativa

Pentru discul dureros standardul de aur (“gold standard”) în obiectivarea distructiilor care induc durerea îl constituie discografia cu substanta de contrast (injectarea substantei de contrast în nucleul discului inter-vertebral), care trebuie sa reproduca durerea spontana discogenica a bolnavului (motiv pentru care investigatia se mai numeste si discografie de stimulare sau provocativa). Odata stabilita suferinta discala se poate trece la terapii minim invazive intradiscale pe care le vom enumera în acest articol.

Orice diagnostic se bazeaza pe anamneza, examen clinic si imagistica; în cazul discului dureros examenul CT evidentiaza mai bine componenta osoasa decât discul, iar RMN are sensibilitate mare, dar specificitate redusa pentru suferinta discala. Investigatia poate fi completata cu CT sau RMN cu gadolinium în timpul discografiei.

Indicatia de electie ramâne discul dureros cu imagistica normala (CT sau mielografie), adica ruptura interna a discului, discul devine dureros prin alterarea arhitecturii interne, dar cu contur normal. În acest caz numai discografia poate transa diagnosticul. Degradarea discului poate progresa la întregul nucleu pulpos, pentru ca apoi sa se raspândeasca radial în inelul fibros provocând fisuri ale acestuia, iar în final, prin aceste fisuri se poate produce hernierea nucleului pulpos, mergând pâna la prolaps discal total daca o fisura radiala erodeaza complet inelul fibros. Terminatiile nervoase din treimea externa a inelului fibros contin peptide cunoscute ca mediatori ai nociceptiei (VIP, CGRP, substanta P, etc.), iar pragul la durere poate fi redus de mediatorii reactiei inflamatorii eliberati de nucleul pulpos aflat în suferinta.

Testul este pozitiv când bolnavul relateaza reproducerea durerii spontane la injectarea substantei de contrast. Gradul de suferinta discala se obiectiveaza cu ajutorul scalei Dallas (Dallas Discogram Convention Scale). Unii clinicieni folosesc discografia sub presiune (pressure discography) - monitorizarea cu un dinamometru a presiunii de injectare a substantei de contact pentru aparitia durerii, dar metoda este contestata si datorita ratei mari de rezultate fals pozitive, dar si de aparitia durerii în discuri asimptomatice.

Tratamentul chirurgical al discului intervertebral lombar herniat prin discectomie deschisa se impune la bolnavii cu hernii mari si/sau fragmente rupte, compresive, în timp ce bolnavii cu hernii mici, la care simptomatologia nu s-a remis cu terapie conservatoare corect aplicata nu pot fi considerati candidati pentru chirurgia deschisa. Carragee (2001, 2002) a aratat ca la bolnavii cu hernie discala fara protruzii care au < 6 mm (la masuratoare antero-posterioara), rata de succes postdiscectomie a fost de doar 24% comparativ cu 98% la bolnavii cu hernii > 9 mm. În ultimele trei decenii s-au dezvoltat tehnicile minim invazive percutane pentru a reduce trauma tesuturilor normale si ameliora prognosticul bolnavului si durata recuperarii.

Obiectivarea discului dureros poate fi urmata de interventii minim invazive asupra acestuia cum ar fi:

• IDET- Intradiscal electrothermal annuloplasty – anuloplastia intradiscala prin efect termoelectric - tehnica minim invaziva de management a durerii cronice de origine discogenica. Metoda consta în introducerea prin abord posterolateral extrapedicular, sub ghidaj fluoroscopic a unei anse care prin energia termica produsa va asigura distructia termica a fibrelor nociceptive din partea posterioara a inelului fibros, cu modificarea si fragmentarea fibrelor de colagen (deaferentarea fibrelor nociceptive se produce la 42°C, iar desfacerea puntilor de H2 din fibrele de colagen se produce la 60°C). Rezultatele sunt bune, cu studii clinice randomizate (Pouza, Spine J, 2004, Freemont Spine J. 2005) care arata rata de succes semnificativ mai mare comparativ cu placebo. Rata de succes este de 50-60% (ameliorarea semnificativa a scorurilor de durere), dar cu < 10% bolnavi, la care simptomatologia se poate agrava. Selectarea corecta a bolnavilor cu durere exclusiv de origine discala este foarte importanta!

• miniIDET - tinteste doar hernierea si nu se practica decât la nivel lombar.

• Anuloplastia prin radiofrecventa – discTRODE - presupune distructia inelului fibros prin radiofrecventa aplicând succesiv, câte 5 minute, temperaturi de 55-60-65°C; un studiu recent (Kapural, Pain Med 2005) analizeaza scorurile de durere IDET vs. discTRODE, cu rezultate semnificativ mai bune pentru IDET.

• Microdiscectomia deschisa - s-a demonstrat ca la unii bolnavi, raspunsul la aceasta procedura este nesatisfacator. În afara de rata mare de reaparitie a durerii radiculare (98 vs 24%), la cei cu defecte masive ale inelului fibros, rata de reherniere si reinterventie a fost foarte mare, motiv pentru care, micrordiscectomia a fost considerata ca o modalitate nesatisfacatoare de abordare a discului herniat si s-au cautat alte modalitati de decompresie discala.

• Decompresia percutana a discului - se bazeaza pe principiul reducerii de volum într-un spatiu hidraulic închis. În cazul discului rupt si continut în acest spatiu reducerea de volum reduce presiunea din spatiul intervertebral, cu ameliorarea durerii. Se postuleaza ca reducerea presiunii are efecte de tip “down- regulation” asupra mediatorilor reactiei inflamatorii locale si remite componenta mecanica, biochimica si chiar neurala a durerii discogene. O'Neill, 2004 a studiat modificarile biochimice care însotesc decompresia mecanica a discului, cu reducerea citokinelor de tip IL1 si cresterea IL8, aspect care se coreleaza cu procesul de vindecare. Toate tehnicile de decompresie percutana au ca obiectiv îndepartarea portiunii afectate a nucleului pulpos prin termoablatie sau folosind energia Laser. Prima interventie de acest tip a avut loc în 1989. Ulterior tehnica a fost ameliorata folosind chimopapaina pentru a liza nucleul pulpos. Studii de microscopie optica (Chen, 2003) au aratat ca nu se produce necroza tesutului normal în timpul procedurii.

• Nucleoplastia lombara - a fost introdusa în 2000 ca o tehnica minim invaziva de decompresie percutana a discului, folosind un dispozitiv bipolar bazat pe radiofrecventa (ArthroCare, PercDLE), care permite ablatia cu precizie a tesutului, folosind un proces de disociere plasmatica moleculara. Energia termica de joasa intensitate (40-70°C permite desfacerea legaturilor moleculare, excizând sau dizolvând tesuturile moi la temperaturi joase, cu pastrarea integritatii tesuturilor normale. PercDLE a fost aprobat de US FDA pentru ablatia, coagularea si decompresia discala prin îndepartarea nucleului pulpos, cu eliminarea protruziei discale si îndepartarea cauzei durerii. Rata de succes este estimata la cca. 79% respectiv, 67% la subgrupul de bolnavi care au avut anterior interventie chirurgicala si respectiv 82% la cei fara interventie chirurgicala în antecedente, cu rezultate stabile la 1 an de la procedura (Sharp, Isaac, 2002, Alexandre, 2005 - studiu pe 1390 de bolnavi!), inclusiv reducerea cu 57% a scorurilor de durere pe scara vizuala analoga. Remarcabila ramâne rata extrem de redusa a complicatiilor. Gitter, 2006 a publicat rezultatele urmaririi vreme de doi ani a 900 de bolnavi cu nucleoplastie lombara. 67% din bolnavi au remisie totala a durerii si paresteziilor, 9% au raportat durere ocazionala, dar niciodata la intensitatea anterioara interventiei, doar 4% au necesitat interventie chirugicala. Comparând prognosticul la bolnavi cu nucleoplastie lombara vs. steroizi epidural, Reverberi, 2005 a aratat rata similara de reducere a scorurilor de durere, dar indicatori de calitate a vietii mai buni în cazul nucleoplastiei, motiv pentru care a fost apreciata ca superioara administrarii epidurale de steroizi, procedura frecvent aplicata acestor bolnavi.

• Nucleoplastia cervicala - beneficiaza de o baza mai mica de date clinice, dar rezultatele publicate indica raspuns clinic bun, cu rata redusa de complicatii sau esec.

• Laser - discectomia - cu dispozitivul CLARUS LASE - are rezultate similare nucleoplastiei lombare. Pentru mai multa precizie poate fi efectuata si sub ghidaj CT, dar timpul de operare se prelungeste comparativ cu manevra efectuata sub ghidaj fluoroscopic.

• Dekompressor - dispozitiv care functioneaza pe principiul pompei care aspira tesutul nucleului pulpos (Amaretti, Clin Imag, 2006 - raporteaza ameliorare ameliorarea simptomatologiei cu > 70%, la cca. 78% din bolnavi, dar la FDA au fost înregistrate raportari de ruptura a dispozitivului în timpul manevrei!)

• AccuTherm - decompresia focala a discului se face cu ajutorul unui cateter, cu reducerea în volum a portiunii herniate prin actiune asupra fibrelor de colagen.

• Injectii intradiscale cu ozon - injectarea intradiscala de agenti oxidanti duce la deshidratarea discului si aspirarea fragmentelor. Experienta clinica este redusa.

• HIFU - high intensity focused ultrasounds, Hidrodiscectomia - sunt modalitati de interventie asupra discului intervertebral afectat aflate în curs de implementare.

Tehnicile intradiscale au rata cea mai mare de succes la selectia corecta a bolnavilor cu suferinta discala. Hernia discala aduce de regula componenta radiculara care va beneficia de interventie neurochirurgicala (discectomie, laminectomie, hemilaminectomie). Recurgem la interventiile discale dupa esecul terapiei conservatorie pe durata a cca. 3 luni. Pentru bolnavii care nu au pareze asociate aceste modalitati terapeutice par sigure si promitatoare. La bolnavii corect selectionati interventia poate avea loc chiar si mai devreme daca durerea este puternica (scor SVA 8/10 persistent). Protruziile discale maii beneficiaza de adezioliza dupa metoda Racz.

Neuromodulare/stimulare spinala/cerebrala

Prin neuromodulare se întelege controlul functiei sistemului nervos central prin dispozitive implantabile care sa permita ameliorarea malfunctionarii în diverse parti ale corpului. În acest moment se apreciaza ca nici un program de management al durerii cronice nu este complet fara o forma de neuromodulare, mai ales în durerea neuropata. Primul implant spinal a fost efectuat în 1967. Daca montarea acestor prime implante necesita interventia neurochirurgului, ulterior au fost dezvoltate tehnicile de stimulare la nivel epidural, cu electrozi unipolari cu radiofrecventa. Progresele tehnice au presupus aparitia bateriilor de litiu, stimuarea uni sau bipolara cu curent constant (1976). Din 1981 implantele au fost montate la nivel spinal. Din 1990 se folosesc sistemele de stimulare pe baza de radiofrecventa, electrozi quadripolari, iar aparitia bateriilor reîncarcabile în 2003 a prelungit durata de utilizare si a ameliorat mult performantele acestor dispozitive.

În acest moment cca. 80% din implantele spinale pentru controlul durerii sunt montate de anestezisti, cca. 10% de neurochirurgi, pâna la 18% de ortopezi si medici de recuperare. Principalele indicatii sunt reprezentate de: durere neuropata, esecul chirurgiei lombare, vasculopatii periferice, angina pectorala (la bolnavi care nu vor beneficia de revascularizare), ca si disfunctii motorii.

Stimularea cerebrala s-a dovedit eficienta pentru ameliorarea unor patologii de tip hipertonie sau epilepsie, cea talamica în durerea cronica, durerea poststroke, stimularea cerebrala profunda în depresie si patologia pshiatrica, cea hipotalamica în cefaleea de tip «cluster headache», stimularea cortexului motor în durere, boala Parkinson sau pentru recuperarea motorie postAVC, stimularea cortexului auditiv în tinnitus. Stimularea radacinilor sacrate se recomanda pentru incontinenta sfincteriana, durerea perineala, durerea rectala, etc. Se foloseste stimularea nervilor periferici senzoriali în durerea cronica si a celor motorii în tetraplegie sau paraplegie, iar FDA a aprobat recent stimularea nervilor vegetativi în tratamentul epilepsiei.

Foarte rar, esecul terapiilor de mai sus va impune decizia interventiei chirurgicale de protezare a discului (artroplastie partiala - nucleoplastie sau totala) atunci când durerea este discogena si nu exista componenta radiculara sau fixare a colonei (spinal fusion) într-o decizie deloc simpla de a pastra mobilitatea sau stabilitatea coloanei lombare. Practic dezvoltarea terapiilor intradiscale si a celor minim invazive din ultimii ani se suprapune pe schimbarea prioritatilor în managementul durerii, de la controlul durerii, la ameliorarea calitatii vietii, ca obiectiv terapeutic major.

Daca am sistematiza datele de mai sus putem organiza managementul durerii lombare în urmatoarele etape:

I si II - management noninvaziv: analgetice (antiinflamatorii neteroidiene, opiacee si/sau antidepresive triciclice sau anticonvulsivante pentru componenta neuropata) si recuperare medicala, terapii nefarmacologice: TENS/PENS, acupunctura, schimbarea modului de viata

III - injectii terapeutice - de regula în spatiul peridural - anestezice locale, corticoizi (mai eficiente în durerea radiculara decât în cea discogena); blocurile locale diagnostice ajuta la diferentierea durerii discogene de componenta dureroasa indusa de articulatiile zigapofizale sau sacroiliace.

IV - terapii intradiscale, dupa epiduroscopie, discografie provocativa sau diagnostica, etc.

V - protezarea discala: artroplastie de disc partiala (nucleoplastie) sau totala

VI - artodeza

În final putem spune ca ultimul deceniu a adus progrese majore în managementul noninvaziv si minim invaziv al durerii lombare. Cum durerea este motivul pentru care bolnavul solicita cel mai frecvent ajutorul medicului, iar durerea lombara este cauza cea mai frecventa de durere cronica, putem spune ca vorbim despre o problema de sanatate publica. Constatând ca medicina româneasca este departe de a putea asigura controlul durerii lombare la standardele acceptate în lume la aceasta ora, Asociatia Româna pentru Studiul Durerii a initiat un program de implementare a acestor standarde dezvoltând un program educativ la initiativa si cu ajutorul dr. Calin Savu, director medical la Jonesboro Spinal Pain Clinic din Arkansas, SUA. Programul prevede derularea pe durata a doi ani a unui ciclu de conferinte si ateliere de tip “hands on workshop”, care sa asigure instruirea unui numar de 30-50 de medici în tehnicile minim invazive de control a durerii lombare efectuate cu ghidaj si control fluoroscopic.

Elena COPACIU,

Clinica ATI, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Bibliografie :

• Calin Savu - Proceduri diagnostice în durerea lombara, conferinta la Congresul National ARSD, Bucuresti 2006

• Calin Savu - Elemente de terapie minim invaziva în managementul durerii cronice lombare. Conferinta la Congresul National ARSD, Bucuresti, 2006.

• Anna Spacek - Epidural steroids in pain management- Conferinta la Simpozionul Anual ARSD, Bucuresti 2002

• Anna Spacek- Epidural steroids in pain management, un update

• R. Assetti- Disc degeneration

• R. van Seventer- Minimally invasive procedures for low back pain

• R. van Seventer- Epiduroscopy- a new technique

• R. van Seventer- Lumbar nucleoplasty- a Dutch perspective.

• A. Cesaroni- Cervical nucleoplasty- a RCT study.

• G. Barolat- The future of Neuromodulation

• G. Barolat – A new paradigm for neurostimulation

• H. Salgado- Ozone injections for the herniated disc

• D. Niv- Invasive Therapy

• P. Finch- Discography

• A. Veihelmann- Intradiscal procedures. The role of provocative discography/disc stimulation.

• G. Racz- The epidural adhesiolysis.

• K. Allo- Spinal Cord Stimulation

• L.Sabersky- Epiduroscopy

• S. Erdine

• G. Collini Baldeschi- Failed back surgery syndrome: definition and clinical implications.

• S. Mameli- SCS treatment for failed back surgery.

Alte date din literatura de specialitate:

• P.Gerszten et al- Quality of Life assessment in patients undergoing nucloplasty-based percutaneous discectomy. J.Neurosurg.Spine 4: 36-42, 2006

• Chen Y, et al- Histological findings of disk, endplate and neural element s after Coblation of nucleus pulposis; an experimental nucleoplasty study: The Spine J. 3 (2003) 466-470

• O'Neill C. et al. Percutaneous plasma decompression alters cytokines expression in injured porcine intervertebral discs. The Spine J. 2004, no.4, 88-98.

• Reverberi C. et al- Disc cobaltion and epiduralinjection of steroids: a comparison of strategies in the treatment of mechanical spinal discogenic pain. Acta Neurochi (2005), Suppl 92: 127-128.

• Alexandre et al. Percutaneous nucleoplasty for discoradicular conflict. Acta Neurochi (2005), Suppl. 92: 83- 86.

• Gitter S- Clinical results of lumbar and cervical disc nucleoplasty: presented at the International 24 th Course for Percutaneous Endoscopic Spinal Surgery and Complementary Minimal Invasive Techniques, January 2006, Switzerland.

28. Nardi P.V. et al- Percutaneous cervical nucleoplasty using Coblation technology: clinical results in fifty consecutive cases. Acta Neurochi 2

OSTEOARTRITELE

Osteoartritele (OA), cea mai comuna forma de artrita, afecteaza pacientul vârstnic, pentru multi dintre ei vârsta si durerea fiind sinonime. Durerea, mai ales cea persistenta, este simptomul cel mai frecvent de prezentare la medic. Persoanele în vârsta cu aceasta afectiune au deseori probleme medicale (boli cardiovasculare, diabet, cancer, depresie) si multe potentiale cauze de durere, facând diagnosticul si tratamentul OA mai dificile. Tratamentele pentru bolile asociate fac dificila alegerea analgeticelor si cresc riscul de toxicitate. Consecintele durerii, mai ales paroxistica, sunt diminuarea calitatii vietii si pierderea functionalitatii.

Etiologie OA sunt o afectare cronica a articulatiilor caracterizata prin degenerarea cartilajului articular si a osului adiacent, afectare care produce durere, rigidizare si instabilitate. Cauzele durerii OA sunt inflamatia, cresterea tensiunii intramedulare, microfracturile subcondrale, osteofitele, spasmul muscular si contracturile în flexie. Stimularea fibrelor nemielinizate si slab mielinizate, din articulatii si din tesutul înconjurator produce durere în articulatii, capsule articulare, ligamente, sinovii, os, meniscuri.

Inflamatia sinoviala produce durere si limitarea miscarilor în articulatii prin diferite mecanisme. Acumularea de lichid sinovial agraveaza simptomele si produce instabilitate semnificativa. Cauzele si rolul inflamatiei si rolul antiinflamatoarelor în reducerea inflamatiei în cazul OA a fost studiat sustinut. Posttrauma sau în evolutia naturala a bolii, produsii inflamatori eliberati în lichidul articular pot leza cartilajul articular. Cartilajele pierd din densitate si elasticitate scazând rezistenta articulatiilor la stres si cresterea în greutate ceea ce duce la durere suplimentara. Capsulita si sinovita produc si ele durere. Inflamatia cronica produce fibroza care rigidizeaza capsula articulara si-i scade elasticitatea suprasolicitând articulatiile.

Osul subcondral Cresterea tensiunii intramedulare si/sau microfracturile din osul subcondral pot fi o cauza semnificativa de durere. Cartilajul degenerat este mai putin eficient în distribuirea greutatii la osul subcondral, astfel ca presiunea punctiforma crescuta produce microfracturi. În plus, fisuri sau eroziuni ale cartilajului articular pot face lichidul articular sa forteze platoul osos subcondral. Aceste procese cresc presiunea în osul dens de dedesubt producând durere surda.

Osteofitele , în functie de localizarea din articulatii, pot produce tensiune periostala. Osteofitele, mai ales la nivelul coloanei dorsale, pot aplica o presiune semnificativa pe nervii înconjuratori rezultatul fiind radiculopatia.

Spasmul mucular ( contractura musculara sustinuta) este cauza secundara de durere si rigidizare care limiteaza miscarile.

Tratamentul durerii din cadrul OA

Primul pas în terapia durerii este tratarea sa intensiva si abordarea psihica, deoarece tratarea incorecta a durerii poate duce la comorbiditate serioasa, inclusiv depresie, tulburari de somn, anxietate. Nu toate cazurile de OA trebuie tratate; multi pacienti fiind asimptomatici sau au durere minima.

Consideratii speciale în tratarea OA la vârstnic. Deoarece aproape toti pacientii sunt în vârsta, modificarile fiziologiei date de vârsta pot interfera cu eficacitatea tratamentului. Principalele modificari sunt: 1) volumul de distributie mic deoarece scade greutatea corporala “slaba”, 2) masa hepatica si fluxul sanguin hepatic, 3) activitatea unor enzime care metabolizeaza medicamentele, 4) concentratia proteinelor plasmatice, si 5) functia pulmonara.

Alterarea distributiei, metabolizarii si excretiei medicamentelor poate duce la cresterea duratei de actiune. Astfel, pot conduce la cresterea raspunsului la opioide si alte analgetice cu cresterea riscului de toxicitate si reactii adverse. Declinul functiei renale o data cu avansarea în vârsta este importanta din punct de vedere farmacocinetic si al riscului de toxicitate pentru ca marimea rinichilor, numarul de glomeruli functionali, rata filtrarii glomerulare si fluxul sanguin renal au tendinta sa scada. Fluxul sanguin renal poate sa scada cu 40-50%. Azotemia poate complica evolutia pacientilor tratati cu NSAIDs hipovolemici din diferite cauze, inclusiv deshidratarea. Astfel, pacientul vârstnic cu OA trebuie sa se mentina hidratat când ia NSAIDs sau alte medicamente cu potential nefrotoxic. Atât tratamentul farmacologic cât si terapiile nefarmacologice pot fi complicate de boli asociate.

Scopurile tratamentului OA

Reducerea semnificativa a durerii este scopul primordial. Cum intensitatea durerii variaza semnificativ este necesara evaluarea sa cel putin cu scale de durere.

Mentinerea functionalitatii Durerea este unul dintre factorii care diminua functionalitatea, dar si invers. Pierderea functionalitatii si deformarile conduc la dizabilitati si acestea la depresie care contribuie la pierderea functionalitatii, închizând un cerc vicios.

Prevenirea si corectarea deformarilor mâinilor, coloanei si a extremitatilor inferioare .

Ameliorarea proceselor distructive - deziderat pentru cercetare.

Tratamentul multidisciplinar al OA

Terapiile nefarmacologice Trebuie sa completeze tratamentul farmacologic, si sunt cu atât mai necesare cu cât OA este mai severa. Aceste terapii cresc complianta farmacologica si, în cele mai multe cazuri, diminua necesarul de medicatie în timp ce analgeticele ajuta pacientul sa participe la terapiile ocupationale.

Tabel 1. Terapii nefarmacologice pentru pacientii cu OA

Educarea pacientului

Programe de autoeducatie (inclusiv de pe internet)

Sustinere sociala personalizata prin contact telefonic

Scadere ponderala la supraponderali

Programe de exercitii aerobe

Terapii fizice

Exercitii de întindere

Exercitii de forta

Dispozitive de asistare a deplasarii

Bandaj patelar

Încaltaminte adecvata

Talonete pentru genu varum

Bandaje elastice

Terapii ocupationale

Protejarea articulatiilor

Dispozitive de asistare a activitatii zilnice

American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines.

Educarea pacientilor si a personalului de îngrijire Trebuie încurajata educarea pacientilor, a familiilor acestora, dar si a personalului de îngrijire. Exercitiile fizice sunt utilizate insuficient la pacientii cu OA, desi pot diminua costurile cu terapia.

Medicina fizica si recuperarea are ca scop principal prevenirea functionalitatii si recuperarea sa. În plus, are un efect analgetic. Scopul principal este fortificarea musculaturii deoarece slabiciunea musculara, durerea si limitarea functionalitatii sunt principalele simptome ale OA. Studiile au demonstrat ca exercitiile care îmbunatatesc forta si mobilitatea sunt eficiente în tratarea pacientilor cu OA.

Exercitiile aerobe, exercitiile de forta si de întindere reduc durerea si dizabilitatile din cadrul OA. Talonete adecvate care sa reduca încarcarea inegala a articulatiilor reduc durerea si îmbunatatesc functionalitatea lor. Acelasi rol îl au bandajele elastice.

Aplicarea de caldura sau rece si dispozitive de asistare pot produce analgezie. Înotul este o terapie frecvent recomandata ca modalitate ajutatoare neframacologica pentru OA, reduce durerea si induce o evolutie cu un raport cost/beneficiu favorabil.

Scaderea ponderala la supraponderali aduce beneficiul diminuarii încarcarii pe articulatiile extremitatilor inferioare si la îmbunatatirea functionalitatii. Studiile indica ca diminuarea tesutului adipos are un efect benefic mai mult decât scaderea ponderala.

Modalitati alternative

Din cauza incertitudinii cauzelor durerii din OA si a naturii imperfecte a terapiei farmacologice, terapiile netraditionale apar în literatura medicala fara sa fie studiate pe baze stiintifice.

Acupunctura a fost raportata ca terapie ajutatoare pentru NSAIDs producând reducerea durerii dar dupa mai multe saptamâni.

Bratari magnetice, câmpuri pulsatile electromagnetice.

Yoga poate fi o terapie fezabila mai ales la pacientii vârstnici, supraponderali la care reduce durerea si dizabilitatile.

Exista dovezi ca TENS si termoterapia sunt eficiente.

Relaxarea si hipnoza, desi nu sunt traditionale, pot avea efecte benefice pentru OA. Ele reduc necesarul de analgetice.

Tratamentul farmacologic

Paracetamolul este cel mai obisnuit analgetic, eficient pentru durerea slaba spre moderata. Este considerat ca analgezic de prima linie desi eficacitatea dovedita în studii a fost variabila. Analgezia produsa de paracetamol este comparabila cu cea obtinuta cu NSAIDs, dar profilul toxicitatii este mai bun.

Paracetamol este un agent antipiretic si analgetic diferit de aspirina si de NSAIDs prin actiunile antiplachetara si antiinflamatorie slabe. Mecanismul de actiune pentru aceste comportament diferit este inhibarea specifica a izoenzimei COX-3 a ciclooxigenazei, enzima distribuita aproape exclusiv la nivelul SNC. Desi este unul dintre cele mai sigure analgetice, paracetamol este asociat cu efecte adverse: toxicitate hepatica la doze mari, prelungirea T½ al warfarinei. Alcoolul si inanitia cresc toxicitatea hepatica (apare la doze mici) deci paracetamolul trebuie utilizat cu grija la pacientii cu afectiuni hepatice sau cu abuz de alcool.

Paracetamol poate produce toxicitate renala.

NSAIDs sunt cele mai prescrise “antireumatice”. Ele reduc durerea si inflamatia prin inhibarea sintezei de prostaglandine (PGs)

NSAIDs traditionale se prezinta în numeroase formulari cu diferite dozari. Nu exista dovezi substantiale ale eficacitatii dozelor echivalente de NSAIDs recomandate. În plus majoritatea studiilor au o durata sub 6 saptamâni. Lipsesc date despre utilizarea de durata ale NSAIDs pentru OA. Trebuie tinut cont de riscul extrem de mare de toxicitate GI si renala. Printre pacientii de peste 65 de ani, 20-30% dintre internarile si decesele datorate ulcerului peptic pot fi atribuite terapiei cu NSAIDs neselective.

Dozele mari si administrarea de durata sunt factori care cresc riscul.

Tabel 2. Factori de risc de evenimente GI la pacientii tratati cu NSAIDs

Vârsta înaintata (> 65 de ani)

Comorbiditati

Istoric de boala ulceroasa

Istoric de sângerare GI superioara

Doze mari de NSAIDs

Glucocorticoizi - concomitent

Anticoagulare (risc de sângerare)

Posibile:

Fumat?

Consum de alcool?

American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines.

Tabel 3. Factori de risc pentru insuficienta renala la pacientii cu boala renala intrinseca (creatininemie ³ 2 mg/dL) tratati cu NSAIDs.

Vârsta ³ 65 de ani

Hipertensiune si/sau insuficienta cardiaca congestiva

Utilizare concomitenta de diuretice si inhibitori de enzima de conversie

Inhibitorii COX-2 (coxibi) inhiba selectiv izoenzima inductibila a ciclooxigenazei si nu exista dovezi ca ar reduce componenta inflamatorie a OA desi reduc durerea cu potenta similara cu NSAIDs. Prezinta un profil de siguranta GI mai bun decât NSAIDs, dar prezinta un risc crescut de accidente trombotice (AVC, IMA) si un risc similar de a produce insuficienta renala.

Coxibii nu sunt lipsiti de efecte adverse GI, dar acestea sunt mult mai putin frecvente si produc, ca si NSAIDs, hipertensiune si insuficienta cardiaca.

Strategia utilizarii inhibitorilor de COX în OA NSAIDs au o eficacitate analgetica similara cu coxibii. Trebuie tinut cont de riscul renal, cardiovascular si GI în cazul NSAIDs neselective, ele trebuie asociate cu protectoare gastrice. Sunt folositi curent cu agenti gastroprotectori: misoprostol, sucralfat, antagonisti H2 si inhibitori de pompa de protoni. Studiile sustin eficienta mai mare a inhibitorilor de pompa de protoni fata de antagonistii H2 (cei mai indicati sunt esomeprazol, lansoprazol).

Coxibii prezinta un risc crescut cardiovascular (trombotic) si renal si asocierea cu doze mici de aspirina poate fi utila. Pacientul vârstnic cu OA au un risc crescut de boala ulceroasa si de afectiune coronariana.

Optiunea optima sunt NSAIDs “de mijloc” asociate cu un agent gastroprotector. Aceste NSAIDs (etodolac, diclofenac, meloxicam) nu sunt inhibitori puternici COX-1/COX-2. La doze mici inhiba doar COX-2 iar la doze mari inhiba COX-1.

Opioide Unele opioide pot fi o alegere rezonabila pentru tratarea OA când durerea nu este rezolvata de alte forme de tratament. Pacientii cu OA care nu raspund la tramadol sunt candidati pentru opioide mai puternice. Codeina plus paracetamol este o asociere mai puternica decât paracetamolul la pacientii cu OA de sold desi multi renunta din cauza complicatiilor opioidului. Opioidele cu actiune scurta sunt utilizate pentru durerea relativ rezistenta din OA. Hidrocodona este o alta optiune. Studiile sustin eficacitatea terapeutica în cazul OA a oxicodonei cu eliberare lenta. Fentanyl transdermic (TDF) poate fi eficient dupa 3-4 saptamâni de utilizare.

Efectele adverse potentiale ale opioidelor includ constipatie, retentie de urina, confuzie, ameteli, greata, voma si depresie respiratorie. Fenotiazinele pot scadea efectul analgetic al opioidelor, iar coadministrarea antideprimantelor triciclice sau a deprimantelor SNC le poate creste toxicitatea. Impedimente în utilizarea opioidelor sunt pericolul de dependenta, depresia respiratorie, toleranta analgetica.

Tramadol este un agent sintetic cu mecanisme analgetice complementare: are slaba actiune m agonista (mai ales metabolitul M1) si inhiba recaptarea serotoninei si noradrenalinei (M1 mai puternic decât molecula de tramadol) ceea ce potenteaza efectul opioid si trateaza depresia. Tramadol poate fi luat în considerare la pacientii cu OA cu contraindicatii de folosire a inhibitorilor de COX (NSAIDs, coxibi), inclusiv alterarea functiei renale. Deoarece nu sunt dovezi ca NSAIDs ar avea efecte asupra inflamatiei din cadrul OA, tramadol poate fi utilizat în locul sau împreuna cu NSAIDs. Eficienta tramadolului este comparabila cu cea a ibuprofenului. Se recomanda 200-300 mg/zi, divizate în 4 doze.

Tramadol si tramadol cu eliberare prelungita au contraindicatiile generale ale opioidelor, trebuie utilizate cu grija la pacientii care folosesc IMAO, neuroleptice, inhibitori ai recaptarii serotoninei si contraindicat la cei cu istoric de convulsii. Combinatia tramadol + paracetamol (37,5 + 325 mg) s-a dovedit eficienta la pacientii vârstnici cu OA.

Medicatie topica

Analgeticele topice sunt indicate la pacientii cu durere locala sau care nu tolereaza medicatia sistemica. Capsaicina a fost analgeticul topic de electie în cazul OA si i s-a dovedit eficienta în cazul articulatiilor mici ale mânii si în cazul genunchiului. Substanta este extrasa din ardeiul iute (familia Solanaceae) si face tegumentul si articulatiile insensibile prin depletia substantei P din neuronii senzitivi periferici. Senzatia de arsura locala este tipica în primele zile.

Ca NSAIDs topice sunt disponibile: diclofenac solutie 1,5% în dimetilsulfoxid, crema cu ibuprofen si salicilat.

Patch-ul cu lidocaina 5% este util în tratamentul OA, aplicarea timp de 2 saptamâni reduce semnificativ durerea produsa de OA genunchiului.

Medicatia adjuvanta Antideprimante, anticonvulsivante, tranchilizante si hipnotice au fost utilizate nespecific pentru tratarea durerii din OA.

Substante alternative

Glucozamina si condroitin sulfatul sunt utilizate pentru tratarea durerii din OA. Glucozamina singura s-a dovedit superioara placebo, fara sa îmbunatateasca functia articulara. Asocierea glucozamina/condroitin sulfat (1,5 g/1,2 g pe zi) pentru 24 saptamâni reduce minim durerea din OA genunchiului, fiind necesara administrarea de NSAIDs. Ramâne de stabilit raportul optim pentru cele 2 substante si durata tratamentului pentru a obtine efectul maxim.

Flavocoxid a fost numit primul “aliment medical” pentru tratarea OA. Ingredientele sale actioneaza prin blocarea COX-1 si COX-2 fara selectivitate.

Plante medicinale si alte substante au fost studiate pentru tratarea OA: devil's claw (Harpagophytum procumbens). Date anecdotice sustin diferite remedii, majoritatea bazate pe vitamine.

Agenti intraarticulari

Glucocorticoizii injectati intraarticular sunt valorosi în tratarea durerii acute/cronice ale genunchilor si a altor articulatii, mai ales când exista inflamatie si exudat articular. Înaintea injectarii se recomanda aspirarea lichidului articular. Daca dupa 2 saptamâni simptomele persista afectarea este persistenta. Reinjectarea corticoidului (s-a dovedit pentru triamcinolon), poate produce degradarea cartilajelor, probabil prin efect sistemic.

Viscoterapia (acid hialuronic intraarticular) este o alternativa la agentii orali. Exista mai multe produse, dar nu sunt date care sa-i ierarhizeze (în functie de GM si vâscozitate) din punct de vedere al eficacitatii clinice. Efectul terapeutic se datoreaza inhibarii mediatorilor inflamatori, stimularii sintezei matricei cartilajului, inhibarii degradarii cartilajului si/sau protejarii terminatiilor nervoase nociceptive.

Efectele injectarii sunt: analgezie comparabila cu cea produsa de NSAIDs si de glucocorticoizii intraarticulari si refacerea functionalitatii articulare.

Asocierea de hialuronan (acid hialuronic) si corticosteroizi intraarticular este mai eficienta decât injectarea fiecarui agent separat. Efectul terapeutic se obtine la peste un an.

Interventiile chirurgicale trebuie luate în considerare la p acientii cu durere severa si limitarea progresiva a mobilitatii. Optiunile includ artroscopia, osteotomia si artroplastia. Înlaturarea artroscopica a fragmentelor articulare si repararea meniscurilor degenerate pot fi indicate la pacientii cu OA de genunchi pentru analgezie. Osteotomia tibiala este o optiune la unii pacienti cu angulare varus sub 10 ° si suport ligamentar stabil. Osteotomia femurala distala de varizare cu fixare cu lama poate fi o buna procedura pentru OA de genunchi asociata cu deformare valgus.

Artroplastia de genunchi sau sold este recomandata la pacientii cu varus sever, diformitate în valgus si instabilitate ligamentara. Mai este indicata la pacientii la care nu s-a obtinut analgezie dupa osteotomia tibiala si la cei la care afectiunea avanseaza. Pacientii care nu au dezvoltat o slabiciune musculara apreciabila, generalizata sau degradare cardiovasculara sunt candidatii ideali pentru interventii chirurgicale.

Lavajul artroscopic si debridarea artroscopica nu s-au dovedit eficiente.

Sustinerea psihosociala (modificarea comportamentului, reabilitarea încrederii, psihoterapia) nu sunt folosite des în clinica desi s-au dovedit eficiente.

Rezolvarea tulburarilor de somn Tulburarile de somn conduc la oboseala diurna, interfera cu dexteritatea si la accentuarea durerii. Este importanta rezolvarea problemei somnului prin igiena (respectarea orarului), analgezice care potenteaza somnul si, eventual, hipnotice.

Cercetarea se orienteaza spre protectia cartilajului (matrice si celule) si identificarea agentilor care-l degradeaza. Medicamente studiate în acest sens sunt doxiciclina, diacereina si bisfosfonatele. Mai trebuie clarificate genetica si epidemiologia acestei afectiuni.

Concluzii

OA este cea mai frecventa forma de artrita si produce durere, rigiditate si limitarea functiei. OA progreseaza lent, în ani sau chiar regreseaza decade. Rata progresiei anatomice este variabila între indivizi si multi pacienti pot sa nu aiba o progresie a simptomelor si radiologica. Pentru acest motiv tratamentul precoce este orientat pentru tratarea durerii si îmbunatatire functionala.

Masuri nefarmacologice sunt educarea pacientului, terapia fizica si educationala, exercitii de întarire a musculaturii, dispozitive de asistare.

Agenti farmacologici utili sunt NSAIDs/coxibi, terapii intraarticulare (corticosteroizi, preparate de hialuronan).

Suplimente dietetice si nutritionale: glucozamina (1,5 g/zi), condroitin sulfat (1,2 g/zi), singure sau în asociere, nu au demonstrat eficacitate fata de placebo. Se presupune ca ambele au o actiune lenta. Pacientul trebuie antrenat sa-si conserve articulatiile, iar medicatia sa promoveze functia articulara, somnul si starea mentala.

AL VII-LEA CONGRES NATIONAL AL ASOCIATIEI ROMÂNE PENTRU STUDIUL DURERII

În perioada 23-24 iunie 2006 a avut loc la Bucuresti, în cadrul Spitalului Universitar de Urgenta, al VII-lea Congres National al Asociatiei Române pentru Studiul Durerii, tema aleasa la aceasta sesiune fiind "Locul analgeticelor nonopioide în tratamentul durerii". S-a dorit implicarea tuturor specialitatilor implicate în managementul durerii: anestezie, balneologie, neurochirurgie, psihiatrie, oncologie, chirurgie generala, ortopedie, neurochirurgie, medicina generala.

Programul stiintific si-a propus acoperirea celor mai importante aspecte ale tratamentului cu analgeticelor nonopioide prin alegerea unei multitudini de teme actule legate de acestea. Printre temele conferintei s-au numarat: Rolul NSAIDs în Medicina Interna, Inhibitorii COX si migrena, Efectele adverse ale NSAIDs, Paracetamol injectabil (Perfalgan) solutie rapida de analgezie în urgentele medico-chirurgicale si pentru durerea postoperatorie, Rolul diclofenacului injectabil (Neodolpasse) în analgezia postoperatorie si a urgentelor medico-chirurgicale, Locul inhibitorilor de COX-2 în durerea acuta si cronica, Lyrica (Pregabalin) în managementul durerii neuropate.

Problemele abordate s-au bucurat de interesul larg al auditoriului prezent, conferentiarii invitati sustinând prezentari interesante ce au determinat importante schimburi de opinii. Participarea internationala a cuprins reprezentanti ai asociatiilor de durere din Cehia si Slovacia ce au prezentat lucrarile intitulate Utilizarea analgezicelor si antiinflamatoarelor în Cehia – Prezent si perspectiva - Prof. Dr. Tomáš DOLEZAL Clinica de Farmacologie III Universitatea de Medicina din Praga, Cehia si Ghiduri terapeutice în terapia durerii - Prof. Dr. Igor MARTULIAC Presedintele Asociatiei de Algeziologie din Slovacia. De asemenea, Dr. Calin Savu, director medical la Jonesboro Spinal Pain Clinic din Arkansas, SUA a prezentat un workshop cu tema Managementul invaziv al durerii cronice, workshop format din conferinte si demonstratii. Asociatia Româna pentru Studiul Durerii împreuna cu Dr. Savu vor initia în urmatorul an un program cuprinzând conferinte si ateliere de lucru pentru instruirea unui numar de 30-50 de medici în tehnicile minim invazive de control a durerii lombare efectuate cu ghidaj si control fluoroscopic.

La acest congres, dintre membrii alesi ai consiliului director al Asociatiei Române pentru Studiul Durerii s-a hotarât noua conducere ARSD aceasta fiind prezentata pe coperta revistei. Sponsorii conferintei au fost firmele PFIZER, FRESENIUS KABI, BRISTOL MYERS SQUIBB, BERLIN CHEMIE, JANSSEN CILAG, ZENTIVA.

Prin importanta lucrarilor prezentate, precum si prin importanta ideilor dezbatute în cadrul sesiunilor plenare si al seminariilor, se poate spune ca aceasta al VII Congres National a ARSD poate reprezenta un punct de referinta în managementul durerii acute si cronice. Urmatoarea conferinta ARSD va avea loc la Bucuresti în luna octombrie cu ocazia zilei internationale a durerii si va avea ca tema "Durerea la persoanele vârstnice".

top