Articole:

DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL CLINIC SI PARACLINIC ÎN DUREREA TORACICA

TEHNICI VECHI SI NOI ÎN ANALGEZIA POSTOPERATORIE DIN CHIRURGIA TORACICA

 

DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL CLINIC SI PARACLINIC ÎN DUREREA TORACICA

Elena Copaciu*, Crina Consferent**

*Asociatia Rom â na pentru Studiul Durerii, UMF Carol Davilla Bucuresti

**studenta, Facultatea Medicina Generala, UMF Carol Davilla Bucuresti

 

În anul 1979, Comitetul de Taxonomie al Asociatiei Internationale pentru Studiul Durerii a stabilit o definitie a durerii. Conform acestei definitii, durerea reprezinta:

Cele mai frecvente acuze dureroase sunt de tip somatic sau visceral. Daca, datele referitoare la diagnosticul si tratamentul sindroamelor dureroase somatice sunt mult mai numeroase în literatura de specialitate si s-au concretizat în ghiduri, despre durerea viscerala se cunoaste mult mai putin. Informatiile, atât cele de cercetare fundamentala, cât si cele din clinica, sunt mult mai putin conturate.

Spre deosebire de durerea somatica , durere care este usor de localizat si care se caracterizeaza printr-o senzatie distincta, o durere viscerala este o durere difuza si greu de localizat, care se raporteaza la segmentele somatice (de ex. musculatura sau piele - dermatomal sau miotomal) si care este asociata cu reactii emotionale si vegetative mult mai puternice.

Exista câtiva factori, care contribuie la caracterul difuz si la dificultatea de localizare a durerii viscerale :

•  Inervatia aferenta viscerala urmeaza caile inervatiei vegetative catre releele centrale. La nivelul maduvei spinarii, terminatiile aferente ale neuronilor din lamelele I, II, V si X sunt raspândite la nivelul câtorva segmente si pot include maduva controlaterala.

•  Secundar, acesti neuroni primesc de asemenea convergente de la nivelul structurilor somatice, oferind astfel, capacitatea de raportare a durerii; convergente viscero- viscerale sunt deasemenea comune.

•  Viscerele sunt unice prin faptul ca, la nivel toracic, abdominal si pelvin, primesc o inervatie extrinseca dubla: aferente spinale si vagale ; s-au evidentiat diferente semnificative ale functiei diferitilor nervi care inerveaza acelasi organ.

NB: fiecare organ visceral primeste inervatie de la doua tipuri de nervi - fie de la n. vag si nn. spinali, fie de la nn. pelvini si nn. spinali.

În concluzie, caracteristicile durerii viscerale sunt :

Una dintre problemele majore, cu care se confrunta medicul si una dintre cauzele unei proportii substantiale de prezentari la camera de garda, o reprezinta durerea/disconfortul toracic.

NB: anamneza reprezinta una dintre cele mai importante obiective în stabilirea multiplelor cauze de durere/disconfort toracic. În cadrul antecedentelor patologice ale pacientului cu durere/disconfort toracic este important de stabilit :

NB: este crucial pentru medic sa distinga rapid între o durere toracica cu potential amenintator al vietii pacientului, de o durere de alta origine, [1].

În tabelul nr. 1 sunt clasificate diferitele tipuri de durere/disconfort toracic, [2].

I. Durerea ischemica

În tabelul nr. 2 sunt clasificate durerile/disconfortul toracic de tip ischemic, [1].

Angina pectorala (AP) este forma dureroasa a bolii coronariene ischemice ( BCI).

NB: BCI se manifesta clinic în forme dureroase si nedureroase.

NB: din punct de vedere clinic, trebuie de retinut faptul ca, manifestarile (stabile sau instabile) ale bolii ischemice sunt greu de deosebit, [3]. Modalitatile de deosebire însa, le vom discuta în cele ce urmeaza.

A. Infarctul miocardic acut (cu supradenivelarea segmentului ST, împreuna cu infarctul miocardic acut fara supradenivelarea segmentului ST) si angina instabila (AI) sunt grupate, dupa nomenclatura de actualitate, sub denumirea de “Sindroame Coronariene Acute” (SCA).

SCA reprezinta formele dureroase acute ale BCI, (vezi figura nr. 1), [4].

Clinic, durerea din IMA se defineste astfel:

•  durerea poate avea si alte localizari (atipice), precum: poate radia în bratul drept si/sau stâng, în spate sau la nivelul gâtului ;

•  durerea poate fi prezenta initial sau poate avea ca unica localizare regiunea abdominala mijlocie sau inferioara ;

•  durerea poate iradia catre extremitatile inferioare.

NB: diabeticii, vârstnicii, hipertensivii pot sa nu prezinte durere (« ischemie silentioasa »). Acesti pacienti se pot prezenta cu dispnee, sincopa sau coma (cauza aritmica), status confuzional (manie/ psihoza), crize hiperglicemiante, hipotensiune sau soc cardiogenic.

NB: caracteristici ale durerii din IMA le putem gasi si în cadrul altor patologii, cum ar fi : pericardite, anevrism disecant de aorta, embolism pulmonar, reflux gastroesofagian, spasm sau ruptura esofagiana, afectiuni ale tractului digestiv, ulcer perforat, pancreatite.

D.p.d.v. clinic, AI si IMA (cu sau fara supradenivelarea segmentului ST) nu se pot diferentia.

NB: pornind de la conceptul de AP, durerea din AI se caracterizeaza prin înrautatirea subita a simptomelor anginoase, care devin:

•  mult mai frecvente,

•  mult mai prelungite,

•  mult mai severe si/sau

•  pot surveni în repaus, [5].

Diferentierea între aceste trei entitati ( IMA-ST, IMA non-ST si A.I) se face astfel :

• pe înregistrarile EKG si d.p.d.v enzimatic:
• Marea majoritate a pacientilor cu supradenivelare de segment ST, în final dezvolta IMA-Q, pe când o mica parte din ei dezvolta în final un IMA non-Q, împreuna cu eliberarea de markeri cardiaci (CK, CK-MB, TnI, TnT);
• Pacientii care se prezinta fara supradenivelare de segment ST, dezvolta:
• fie IMA fara supradenivelare de segment ST, fie AI ;
• daca leziunea miocardica este suficienta pentru a elibera cantitati detectabile de markeri cardiaci, vorbim despre IMA non-ST; odata ce s-a stabilit ca nu au fost eliberati markeri ai necrozei miocardice, se considera ca pacientul prezinta AI, [4].

În tabelul nr. 3 sunt enumerate criteriile de diagnostic în IMA.

NB: marea majoritate a deceselor de cauza AI/ IMA non- ST au loc fie datorita mortii subite, fie dezvoltarii (sau recidivei) unui IMA- ST.

NB: SCA, asa cum sunt clasificate, pot fi privite astfel: la unul din capete, AI-ischemia reversibila iar la capatul celalalt, IMA-leziunea miocardica.

NB: durerea din SCA nu cedeaza la administrarea de NTG!!

B . Angina pectorala stabila

Reprezinta forma dureroasa cronica a BCI si se caracterizeaza prin disconfort localizat la nivelul toracelui/ maxilarului/ umerilor/ spatelui/ bratelor, însa :

NB: într-o proportie mare de pacienti, angina poate surveni ocazional chiar si în repaus.

NB: pacientii cu angina stabila au risc de a dezvolta un SCA.

C. Angina pectorala de decubit

Angina pectorala de repaus reprezinta o afectiune serioasa, cauzata de stenozele coronariene, în urma carora rezulta simptome de ischemie miocardica în repaus. Un tip particular îl reprezinta angina pectorala ce se manifesta pe timpul noptii, în special în a doua jumatate a noptii. În mod frecvent, este cauzata de cresterea presiunii de umplere ventriculara stânga datorata retentiei sistemice de fluide, [1].

D. Angina pectorala postprandiala

În urma unor studii efectuate s-a demonstrat rolul hiperglicemiei si al hipertrigliceridemiei în generarea stresului oxidativ postprandial, implicat în aparitia evenimentelor cardiovasculare la pacientii cu boala coronariana, [6].

O crestere a stresului oxidativ este implicata în fiziopatologia unor afectiuni, precum: ateroscleroza, vasculopatiile diabetice, hipertensiunea si insuficienta cardiaca.

Stresul oxidativ se refera la un dezechilibru între producerea de radicali liberi de O2 si apararea antioxidativa endoteliala, [7].

E. Angina pectorala « walk through »

Reprezinta situatia în care  un pacient, care efectueaza efort fizic si dezvolta un episod de angina pectorala, dupa o perioada de repaus, poate sa continue exercitiul fizic anterior (cel care a declansat atacul dureros), dar fara sa mai prezinte durere/disconfort toracic. Mecanismele din spatele acestui fenomen nu sunt cunoscute.

F. Angina pectorala spastica

Angina pectorala Prinzmetal reprezinta aspectul clinic clasic de spasm coronarian. În aceasta situatie, pacientul prezinta angina pectorala de repaus, dar fara subdenivelarea segmentului ST (ca semn de ischemie subendocardica), ci cu supradenivelare de segment ST (semn de ischemie miocardica transmurala).

G. Ischemia miocardica « silentioasa »

Se defineste astfel :

NB: reprezinta o problema majora, însotita de dificultati de recunoastere, diagnostic si tratament.

NB: s-a sugerat ca acesti pacienti ar avea un sistem nociceptiv defectuos.

Clasificarea ischemiei miocardice « silentioase », (vezi tabelul nr. 4), dupa Cohn (1989).

H. O problema cu care medicul de întâlneste frecvent o reprezinta durerea toracica, fara prezenta semnelor se boala miocardica. Aceasta categorie de pacienti nu prezinta semne de boala ateromatoasa coronariana la examenul angiografic, dar prezinta pozitivitate la testele de efort. Deoarece nu se cunoaste originea acestei dureri toracice, acest grup de pacienti sunt considerati ca suferind de « Sindrom X  », ( Kemp et. al 1973).

NB: nu trebuie confundat cu sindromul metabolic, care prezinta aceeasi denumire si care se manifesta prin: obezitate, hipertensiune si scadere a sensibilitatii la insulina.

Sindromul X se defineste astfel :

I. Durerea post- traumatica

Este durerea care poate surveni în urma unei interventii coronariene percutanate sau în urma implantarii unui stent.

Este o durere toracica centrala, dar cu caracter diferit de durerea anginoasa. Este de durata mai mare, nu iradiaza si are un caracter dureros. Durerea este atribuita traumatismului datorat procedurilor interventionale. Durerea trece într-un interval de câteva zile, [1].

În final se poate spune ca :

Daca pentru alte tipuri de sindroame dureroase, datele paraclinice nu sunt de baza pentru diagnostic si monitorizarea evolutiei, în durerea coronariana, dinamica parametrilor paraclinici (EKG, enzime), împreuna cu datele clinice, sunt decisive în diagnostic si monitorizarea evolutiei.

Bibliografia la autori

TEHNICI VECHI SI NOI ÎN ANALGEZIA POSTOPERATORIE DIN CHIRURGIA TORACICA

Radu Stoica*, Anca Macri**

* ATI, Institutul de Pneumoftiziologie „Marius Nasta”, Bucuresti

**Clinica de Pneumologie, Institutul de Pneumoftiziologie „Marius Nasta”, Bucuresti

Durerea postoperatorie este o problema de permanenta actualitate si, desi metodele de control ale durerii au evoluat, se pare ca pâna la 70% din pacientii operati acuza dureri moderate sau severe postoperatorii (1) . Durerea post-toracotomie este considerata ca fiind una dintre cele mai severe, alaturi de cea de dupa interventiile pe abdomenul superior. In aceste situatii analgezia adecvata are, in mod dovedit de numeroase studii, un efect benefic asupra reactiilor de stres postoperatorii, reduce incidenta aparitiei durerii cronice post-toracotomie si scade incidenta complicatiilor postoperatorii, îndeosebi a celor respiratorii si cardio-vasculare, îmbunatatind astfel prognosticul (2-4) .

Exista numeroase substante opioide si non-opioide utilizate în mod curent si care permit o abordare multimodala a analgeziei în perioada perioperatorie. Combinatiile analgetice au doua scopuri bine definite si anume reducerea dozelor, în special a celor opioide, si efectul analgetic sinergic. Controlul durerii datorate toracotomiei este important atât pentru evolutia postoperatorie imediata cât si pentru reducerea spitalizarii si pentru prevenirea sindroamelor algice cronice. Perceptia durerii este diferita de la un pacient la altul, astfel încât rolul analgeziei multimodale este acela ca, prin combinatiile de tehnici si medicamente analgetice, sa satisfaca cerintele fiecarui bolnav. Un alt element important tine de organizarea serviciilor de îngrijire postoperatorie, respectiv de educatia si antrenamentul personalului în diferitele tehnici de control ale durerii.

Particularitatile durerii post-toracotomie

Incizia elementelor parietale toracice, luxarea articulatiilor costale, frecventa fracturare costala, manipularea structurilor pulmonare si mediastinale, elongarea plexului brahial, tensiunea asupra articulatiei umarului în pozitia axilara sau posterolaterala, iritatia pleurala datorata sângelui sau altor solutii ramase intra-pleural sunt stimuli nociceptivi puternici care justifica caracterul sever al durerii post-toracotomie. Caile de transmisie care in final duc la perceptia durerii parietale sunt în principal nervii intercostali, nervul frenic pentru zona diafragmatica si nervul vag pentru stimulii proveniti din zonele pulmonare si mediastinale. Nervii sistemului nervos simpatic, cei ai plexului brahial si al umarului pot fi de asemenea implicati.

O alta particularitate a durerii din chirurgia toracica este legata de impactul negativ asupra functiei respiratorii deja afectate de reducerea suprafetei pulmonare atât datorita rezectiei în sine cât si edemului si distorsiunilor bronsice dupa manipularea chirurgicala. O influenta negativa asupra functiei respiratorii o au si alte evenimente postoperatorii, cum este anestezia reziduala, distensia abdominala, disfunctia diafragmatica sau scaderea clearence-ului mucociliar.

Metodele analgetice

Tehnica chirurgicala . Înainte de a aborda metodele analgetice farmacologice utilizate în chirurgia toracica trebuie subliniate elementele care contribuie la intensitatea durerii postoperatorii si care sunt legate de actul chirurgical în sine. Incizia chirurgicala poate reprezenta o metoda de reducere a durerii prin aplicarea unor reguli aparent marunte cum ar fi inciziile cât mai mici, toracotomia antero-laterala sau axilara de preferat celei postero-laterale, modul de asezare al departatoarelor cu limitarea leziunilor costale, prevenirea strivirii nervilor intercostali, etc. Incizia postero-laterala toracica este, în ordine, cea mai dureroasa, urmata de cea axilara, de sternotomie si de cea din chirurgia video-asistata. Uneori riscurile legate de tarele asociate ale pacientilor (BPCO, cardiopatie ischemica, diabet zaharat, consum cronic de opiozi, etc.) determina echipa anestezico-chirurgicala sa elaboreze o strategie analgetica în care sa se ia în consideratie atât tipul inciziei si gradul de manipulare al tesuturilor cât si tehnicile speciale de control ale durerii.

Metodele farmacologice. In conformitate cu Scala Federatiei Mondiale a Societatilor de Anestezie (World Association of Societies of Anesthesiologists Ladder) recomandarea pentru tratamentul durerii acute postoperatorii este în trei trepte descrescatoare ca efect analgezic:

Opiozi puternici injectabili, anestezice locale

Opioide pe cale orala

Analgetice antiinflamatorii

In mod practic cel mai frecvent se asociaza în prima zi opioidele sistemice cu tehnicile loco-regionale si alte analgetice non-opioide si pe masura ce durerea diminua în zilele urmatoare se trece treptat la administrarea orala a analgeticilor de diferite clase, în functie de amploarea interventiei, toleranta la durere a pacientului, preferintele medicului si experienta personalului.

1/ Opioidele sistemice. Analgezia post-toracotomie a fost asigurata în trecut, în mod preferential de opioidele administrate sistemic. Obiectivul principal era pastrarea unei valori cât mai apropiate de cea reala a capacitatii reziduale functionale pulmonare. Din pacate opioidele prezinta numeroase incoveniente. In primul rând raspunsul analgetic individual este variabil si necontrolat, ceea ce duce la analgezie incompleta. Efectele adverse sunt de asemenea redutabile (sedare, suprimarea reflexului de tuse, greata si voma, hipoventilatie) ceea ce determina ca personalul de îngrijire, în special cel mai putin experimentat, sa subdozeze medicatia sau sa creasca intervalul de administrare ceea ce duce iarasi la un control inadecvat al durerii. Administrarea opioidelor se poate face pe cale i.v, i.m, subcutanat, oral, sublingual, rectal, intranazal sau transcutanat. In comparatie cu administrarea i.m., o forma moderna de administrare este analgezia controlata de pacient (pacient-controled analgesia- PCA) acesta autoadministrându-si singur dozele iv sau im sau sc în functie de perceptia dureroasa, aparatele de infuzie fiind programate astfel încât sa nu se poata realiza supradozarea. Se pot programa intervale de timp când opioidul nu se injecteaza la cerere (lock-out) precum si doza maxima pe un numit interval Desi mortalitatea nu pare a fi afectata de utilizarea PCA, atelectazia postoperatorie este diminuata si probele ventilatorii postoperatorii sunt ameliorate (5) . Se constata si în acest caz o variabilitate mare a dozelor solicitate de pacient. In orice cale sistemica se administreaza opioidele acestea, atunci când sunt utilizate fara alte asocieri analgetice, asigura un control inadecvat al durerii posttoracotomie.

Trebuie subliniat si faptul ca trecerea de la administrarea iv la cea orala trebuie facuta cu cresterea dozei (ex 10mg Morfina i.v=30mg Morfina oral) si diminuata corespunzator scaderii durerilor pe masura trecerii timpului de la operatie. Exista numerosi factori, în afara caii de administrare, care influenteaza farmacocinetica si farmacodinamica drogurilor opioide. Concentratia minima cu efect analgetic are variatii importante de la un pacient la altul. Un exemplu este administrarea opioidelor prin PCA dozele putând varia la morfina între 0,3 si 9 mg/ora si intre 30 si 100 mcg/ora la fentanyl. In administrarea intramusculara dozele sunt influentate de afectiunile hepatice si renale, de hipotensiune, hipovolemie si hipotermie. Vârsta este un alt element important de luat în consideratie atunci când se alege calea de administrare. Vârstnicii necesita doze mai mici, sunt mai susceptibili la sedare, confuzie si depresie respiratorie, ceea ce face ca metodele de auto-administrare sa fie mai putin recomandate, preferându-se caile clasice, intramusculara si subcutanata si eventual transdermala (fentanyl). Codeina si dextropropoxiphen-ul sunt exemple de opioide „usoare” care pot fi utile, la câteva zile postoperator, de obicei în asociere cu alte clase de analgetice (paracetamol).(tabel 1) Tramadolul si pentazocina sunt derivate sintetice cu molecula si actiune de tip opioid.

Tabel 1 Analgetice Opioide (7)

Administrarea opioizilor transdermic (fentanyl) are dezavantajul absorbtiei extrem de variabile si, practic, imposibilitatii adaptarii individuale a dozelor. De curând European Medicines Evaluation Agency (EMEA) a aprobat administrarea prin sistemul transdermal a fentanyl-ul HCL iontoforetic (fentanyl ITS)(7). Se bazeaza pe principiul iontoforezei, un dispozitiv aplicat pe piele eliberând molecule ionizate de fentanyl direct în circulatia sistemica dupa aplicarea unui curent electric de intensitate imperceptibila. Dozele sunt preprogramate si sunt administrate în sistem PCA, la cererea pacientului, sistemul dovedindu-se util în durerile postoperatorii moderat-severe.

Tramadolul este utilizat frecvent, de obicei în asociere cu NSAID si cu un antiemetic, administrarea pe pompa continua intravenoasa asigurând o analgezie de buna calitate în chirurgia toracica (ex. tramadol + ketorolac + ondansetron) (8) .

2/ Analgeticele neopioidiene. In aceasta categorie intra mai multe clase de medicamente cele mai utilizate fiind analgeticele-antiinflamatorii nesteroidiene (NSAID) (tabel 2)(7), paracetamolul sau acetaminofen-ul, ketamina dar si alte asocieri analgetice.

Analgeticele-antiinflamatoriile nesteroidiene (nonsteroidal anti-inflamatory drugs-NSAID) au mecanismul principal antiinflamator legat de blocarea sintezei prostaglandinelor prin inhibitia ciclooxigenazei. Sunt incriminate si alte efecte antinociceptive centrale si periferice care nu sunt legate de sinteza prostaglandinelor (9,10) . Desi sunt în continuare utilizate larg în tratamentul durerii posttoracotomie, efectele adverse impun prudenta în administrarea lor, cel putin la unele categorii de pacienti. Dintre cele mai serioase sunt sângerarile digestive datorate interferentei cu sinteza mucusului protector gastric si scaderea tranzitorie a clearence-ului la creatinina, mai ales la vârstnici, la pacientii cu insuficienta cardiaca si la cei hipovolemici (11) .

Tabel 2. Analgetice-antiinflamataorii nesteroide (NSAID) (7)

Dintre cele doua izoenzime ale ciclooxigenazei, COX-1 si COX-2, cea care este produsa doar în conditii de inflamatie este COX-2 si inhibarea selectiva a acesteia este legata de efecte secundare mult mai reduse. (parecoxib, celecoxib, etodolac, meloxicam, etc), în special în ceea ce priveste efectele gastro-intestinale. Prudenta administrarii la vârstnici si la pacientii coronarieni le limiteaza indicatia.

Calea orala este utilizata, în functie de toleranta digestiva, de obicei ca o metoda adjuvanta, din prima zi postoperator si apoi ca medicatie analgetica de baza dupa a 3-4-a zi postoperator. Administrarea pe cale rectala a unor NSAID este o alternativa la administrarea parenterala utila la copii dar si la adulti in ziua operatiei. Cele mai utilizate cai sunt im si iv, in asociere cu alte tipuri de analgetice sau tehnici de control ale durerii.

Paracetamolul (Acetaminofen) este un supliment analgetic valoros datorita faptului ca împreuna cu NSAID are un efect aditiv, scade necesarul de opiozi, este indicat la pacientii cu insuficienta renala, iar din a 3-a a 4-a zi postoperator poate fi utilizat pe cale orala uneori ca singur analgetic. (12, 13) In administrarea rectala doza trebuie suplimentata cu 50% iar preparatul sub forma de proparacetamol poate fi administrat intravenos. Dozele nu trebuie sa depaseasca la adult 1g la 4-6 ore, dar de obicei sunt mai mici datorita asocierilor analgetice. (14)

3/ Anestezicele locale sunt utilizate in tehnicile loco-regionale de combatere ale durerii. Complexitatea traficului nociciceptor din chirurgia toracica determina ca în majoritatea tehnicilor anestezice-analgetice loco-regionale sa se adauge si alte substante, cel mai frecvent opioide si adrenalina. Pentru inciziile de dimensiuni reduse (pleurotomii, toracoscopii, mediastinoscopii, infiltrarea marginilor plagii cu un anestezic local cu durata mai lunga de actiune (bupivacaina 0,25-0,5%) poate fi o solutie foarte buna, alaturi de o medicatie analgetica orala.

Blocajul nervilor periferici (nn. intercostali), al plexului brahial si în special tehnicile loco-regionale cum sunt cele spinale si peridurale, sunt astazi foarte populare si au o eficienta recunoscuta în controlul acestui tip de durere. Bupivacaina si ropivacaina sunt astazi cele mai utilizate anestezice locale, varianta levo-bupivacaina fiind considerata cu toxicitate mai redusa.

4/ Alte medicamente pot fi adjuvante utile în terapia durerii posttoracotomie chiar daca nu sunt utilizate de rutina în acest scop. Din aceasta categorie fac parte ketamina, clonidina, gabapantina, o serie de neuroleptice s.a.

Tehnici analgetice

Pentru un control eficient al durerii din chirurgia toracica se practica o abordare multimodala, prin combinatii farmacologice administrate pe cai diferite (parenterale, orale, analgezie loco-regionala, etc)

Analgezia peridurala. Folosirea pe scara larga în ultimele doua decenii a analgeziei peridurale toracice a fost determinata de studiile tot mai numeroase care demonstreaza ca, alaturi de calitatea buna a analgeziei, scaderea complicatiilor respiratorii si cardio-vasculare, diminuarea reactiei la stress si, implicit, imbunatatirea prognosticului. Pozitionarea cateterului peridural, de preferinta la nivelul dermatomului corespunzator inciziei se poate realiza în decubit lateral sau sezând, cu pacientul vigil sau dupa ce a fost adormit. Din acest punct de vedere, desi nu exista studii care sa arate o incidenta mai mare a leziunilor spinale cu pacientul adormit, majoritatea anestezistilor prefera sa monteze cateterul peridural înainte de administrarea anesteziei generale. (15) Esecul analgeziei peridurale toracice datorat pozitionarii incorecte sau analgeziei nesatisfacatoare variaza în diferitele statistici intre 1% si 15%, un rol important avându-l familiarizarea serviciilor cu tehnica de montare si de administrare a medicatiei pe aceasta cale (16,17) . Necesarul de anestezice locale pentru a realiza o analgezie eficienta, fara alte combinatii medicamentoase, este destul de mare, cu o incidenta crescuta a efectelor adverse, ceea ce face ca acestea sa fie utilizate în combinatie cu opioidele (ex. morfina sau fentanyl). Dozele folosite din fiecare categorie sunt mai mici, actiunea analgetica este sinergica si reactiile adverse sunt diminuate (18) . Interesant este faptul ca opioidele administrate singure epidural, desi diminua durerea nu par a influenta incidenta complicatiilor pulmonare postoperatorii (19) . Dozele utilizate nu sunt unanim acceptate. In Sectia de ATI din Institutul de Pneumologie „Marius Nasta” utilizam de obicei un amestec de Fentanyl 5µg/mL în amestec cu 0,15% naropina sau 0,125% bupivacaina, la un ritm de 0,05-0,1/Kg corp/ora, ajustând doza în functie de calitatea analgeziei. Asocierea cu alte analgetice parenterale este obisnuita, mai ales in primele 2 zile, fie opioide sau paracetamol, dar dozele acestora sunt mult reduse. Exista studii care au demonstrat ca NSAID nu reduc semnificativ scorurile de durere la pacientii cu analgezie peridurala ceea ce determina restrângerea utilizarii lor in primele zile postoperator(!), dar au efect în scaderea durerii din umarul ipsilateral. (20) Din ziua a treia se trece la administrare de NSAID si/sau Paracetamol parenteral sau numai oral, cu scaderea dozelor epidurale, sau administrarea în bolusuri, iar din ziua a 4-a-5-a se suprima cateterul peridural. Spalarea siringii cu adrenalina înaintea prepararii amestecului este obisnuita, aceasta având efect vasoconstrictor local, prelungind durata de actiune a anestezicelor locale dar si un efect analgetic de tip a-2 adrenergic la nivelul substantei gelatinoase(21).

Nici un alt analgetic introdus peridural nu s-a dovedit de o calitate mai buna decât amestecul mai sus mentionat, totusi, probabil ca la pacientii care manifesta reactii adverse exagerate la opiozi se poate încerca combinarea anestezicelor locale cu clonidina (22) . Principalele complicatii legate de analgezia peridurala toracica, utilizând medicamentele în dozele recomandate, sunt datorate în special opioidelor si aceste sunt: depresia respiratorie, retentia urinara, pareza gastrica, greata, voma, constipatia. Concentratiile si dozele mici ale anestezicelor locale determina ca reactiile adverse la administrarea peridurala a acestora sa fie foarte reduse. Depresia respiratorie este mai frecventa dupa amestecurile cu opiozi hidrofilici (morfina) ceea ce a determinat ca în ultima vreme sa fie utilizat cu precadere Fentanylul. In situatiile în care se instaleaza un grad de depresie respiratorie se recomanda admnistrarea antagonistilor opiozi, cel mai utilizat fiind Naloxona, uneori în doze repetate de 200-400 m g. Administrarea acesteia trebuie rezervata doar cazurilor amenintatoare de viata si nu complicatiilor mai blânde (retentia urinara) aceasta contracarând si efectul analgetic al opioidelor. Pareza gastrica apare doar dupa administrarea de opioide, care scad motilitatea gastrica, si nu dupa anestezice locale care accelereaza golirea stomacului prin efectul simpaticolitic (23). Exista si posibilitatea de administrare epidurala, în bolusuri repetate la cererea pacientului, cu infuzomat programabil pe modelul PCA. Indiferent de modul în care se realizeaza controlul durerii pe cale epidurala toracica, amestecul opioid-anestezic local pare, în momentul de fata, cea mai eficienta metoda, reducând morbiditatea si mortalitatea posttoracotomie.

În unele situatii în care nu se poate realiza insertia peridurala toracica a cateterului (ex. cifo-scolioze marcate) se poate folosi calea lombara de administrare peridurala a opioidelor, în special a morfinei.

Analgezia subarahnoidiana este neobisnuita in durerea toracica si am rezervat-o cazurilor rare de punctii accidentale ale durei în timpul manevrelor din tehnica peridurala. Se administreaza de obicei un opioid, de preferat morfina iar durata de actiune poate fi pâna la 24 ore. .

Blocul paravertebral. Primele blocuri paravertebrale toracice sunt descrise la începutul secolului trecut dar abia o data cu introducerea anestezicelor locale moderne, în ultimii 10-20 de ani, acesta au capatat popularitate, în chirurgia toracica metoda cea mai lipsita de riscuri este pozitionarea unui cateter paravertebral, în profunzime de fascia endotoracica si scos la piele printr-o mini-incizie intercostala(24). Tehnica percutana presupune un oarecare antrenament iar pozitionarea corecta este apreciata a fi în jur de 90% (25) . Se injecteaza bupivacaina 0,5%, 0,1ml/kg corp/ora. Toxicitatea sistemica crescuta, uneori raportata în cazul blocului paravertebral cu bupivacaina, impune adaugarea de adrenalina sau mai bine folosirea ropivacainei (26, 27) . Durata scurta de actiune a anestezicelor locale presupune fie infiltrare repetata fie administrarea în perfuzie continua, cu riscul aparitiei reactiilor toxice. Bupivacaina biodegradabila, în microcapsule continând un polimer de acid polylactic-coglycolic prelungeste durata de actiune a anestezicului local. Utilizarea pe voluntari sanatosi a unui amestec de bupivacaina in microcapsule biodegradabile cu un corticoid, dexametazona, a realizat un bloc intercostal de 4 zile. (28) Sunt studii care sugereaza ca un bloc paravertebral toracic corect instituit realizeaza o analgezie de aceeasi calitate ca si cea peridurala. (29)

Blocurile intrapleurale(interpleurale sau blocul pleural) sunt relativ usor de realizat si presupun introducerea unui anestezic local între cele doua foite pleurale care realizeaza blocul nn. intercostali. Din pacate analgezia nu este de cea mai buna calitate probabil datorita întinderii suprafetei pleurale, diluarii anestezicului local în cavitatea posttoracotomie plina cu aer, sânge si lichide de spalare precum si pierderilor prin tuburile de dren. Noi le-am realizat cu un cateter introdus, la sfârsitul operatiei în spatiul pleural si scos printr-o incizie intercostala separata. Poate fi un adjuvant util alaturi de terapia analgetica parenterala.

Serviciile de terapia durerii. Organizarea în cadrul spitalului a unor servicii dedicate terapiei durerii creste calitatea controlului durerii postoperatorii. Educarea întregului personal în scopul înregistrarii individuale a nivelului si rasunetului durerii precum si familiarizarea cu dozele, caile de administrare si reactiile adverse ale analgeticelor sunt de asemenea elemente importante în cresterea eficientei tehnicilor analgetice. Teama de supradozare a dozelor din partea medicilor si a personalului duce la analgezie ineficienta. Introducerea unor tehnici noi analgetice întâmpina rezistenta din partea personalului dar, prin potentialul lor aparent costisitor, si din partea administratiei. Este de preferat ca nucleul de terapia durerii din spital sa aiba un responsabil care sa urmareasca atât educarea întregului personal cât si relatiile cu administratia. In acest sens este elocvent un studiu care releva ca dezvoltarea unui serviciu de control al durerii acute coordonat de o asistenta, realizarea unui program educational si înregistrarea regulata a intensitatii durerii a dus la scaderea incidentei durerii postoperatorii inadecvat controlate de la 47% la 21%(95% CI, p<0,001 ()

Concluzii

Durerea posttoracotomie este extrem de severa iar controlul eficient al acesteia îmbunatateste prognosticul postoperator prin scaderea mortalitatii si a morbiditatii. In prezent se recomanda abordarea multimodala, combinând tehnici si substante analgetice cu mecanism farmacologic diferit dar cu efect complementar sau sinergic. Dintre mijloacele analgetice utilizate analgezia peridurala toracica ofera cele mai bune rezultate. Se foloseste înca foarte frecvent analgezia parenterala prin combinarea opioizilor cu NSAID si paracetamolul. Blocurile paravertebrale sunt eficiente dar durata lor relativ scurta si posibilele efecte toxice sistemice le limiteaza utilizarea. Alte tehnici analgetice pot fi de asemenea utile, în asociere cu tehnicile prezentate, în scopul scaderii dozelor unor substante cu potential toxic sau a reactiilor sistemice. Înfiintarea în fiecare spital a unui serviciu dedicat controlului durerii postoperatorii duce la sporirea eficientei metodelor de control ale acesteia.

top

Copyright © 2006 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.