Articole:

IASP GLOBAL YEAR AGAINST PAIN - ANUL MONDIAL ÎMPOTRIVA DURERII LA VÂRSTA A TREIA 2006- 2007. September 12, 2006 Global Year Against Pain 2006

CALL FOR ACTION “PAIN IN OLDER PERSONS”

DREPTUL PACIENTULUI LA CONTROLUL ADECVAT AL ACUZELOR DUREROASE IN ATENTIA ONU SI A CONSILIULUI EUROPEI

NEUROMODULATORI ÎN TRATAMENTUL MIGRENEI

PRODUSE CHIRALICE, ENANTIOMERII, UTILIZATE ÎN TERAPIA DURERII

 

IASP GLOBAL YEAR AGAINST PAIN - ANUL MONDIAL ÎMPOTRIVA DURERII LA VÂRSTA A TREIA 2006- 2007. September 12, 2006 Global Year Against Pain 2006

Today marks the launch of IASP Global Year Against Pain in Older Persons. The Global Year Against Pain is an annual event to raise awareness of different timely aspects of pain. During the year, IASP members, chapters and other health care professions will organize various presentations and events with the aim to improve and understand mechanisms of pain in older people, to improve pain relief in older people and to distribute information about pain in the elderly. I urge you to participate in this effort.

Why focus on pain in older persons?

There are several reasons to pick this particular topic for this year's Global Day Against Pain: Pain in Older Persons. The number of elderly people is increasing dramatically, both in the developing and the developed world. Thus, by 2050 the proportion of people over the age of 65 will increase from 17.5% to 36.3% in the developed countries, and those older than 80 years will increase threefold.

Health-related issues are often neglected in this group of people. Within recent years we have obtained new information about the prevalence of pain in the adult population including the elderly. With about 20% of adults suffering from chronic pain, it is a substantial proportion of the elderly patients who have this problem. What is special in the elderly with respect to pain? We know that the sensitivity to pain may be reduced in older adults, yet that does not mean that these people experience less pain. In the elderly it is important to know that age-associated psychosocial phenomena, such as loss of family and friends and loss of independence, may contribute to pain and suffering. It is important to inform the public that other symptoms such as depression and anxiety, sleep disturbances, weight loss and cognitive impairment may be related to pain, and even be a manifestation of pain in older persons. We should also recognize that pain is not only a verbal report, but pain behaviors such as guarding, agitation, facial expression and altered mobility could represent pain as seen, for example, in Alzheimer's disease. It is equally important to recognize that an underlying pathology is frequent in this population of elderly pain patients. It is therefore mandatory to carry out history and physical examination of these patients. The management of pain in older persons represents a particular challenge. Pain in many elderly patients is undertreated. We know little about the pain manifestations in dementia, but it is often undertreated and a proactive approach in treating these patients is often necessary. A particularly important aspect concerns the pharmacological treatment of pain. Many elderly patients tolerate analgesics such as opioids, anti-inflammatory drugs and adjunctive agents like tricyclic antidepressants less well than younger people. The result is often sedation and confusion. It is therefore also important to recognize that there are other treatments than pharmacology available for this group of patients. For example multidisciplinary pain programs combining pharmacological and non-pharmacological treatment are efficacious in the management of longstanding pain in older patients.

Our current knowledge of pain in older persons is incomplete, and there is a need for increased research, better educational programs and dissemination of new knowledge about pain in the elderly. Since the elderly represent a fragile and large group of the population both in the developed and developing world, we need to pay close attention to pain. While a world without pain may be an unobtainable goal, we could – and should – all work together for pain relief throughout the world. It is my hope that IASP Chapters and health care professionals worldwide will organize Global Year Against Pain in Older Persons activities that eventually will lead to an improvement of pain management in the elderly.

T.S. Jensen, President, IASP

CALL FOR ACTION “PAIN IN OLDER PERSONS”

•  The proportion of the world's population over 65 years old is increasing. Pain is a frequent and debilitating problem in older persons, which is too often under-treated. Pain in older persons can be treated if the therapeutic plan is adapted to their specific needs. This requires expertise in pain medicine combined with advanced knowledge of older persons medical and psychosocial characteristics.

•  The agenda for improving pain management in older persons must be assumed conjointly by educators of practitioners-in-training, health care professionals, funding organizations, policy makers and public health organizations.

•  Knowledge, attitudes and skills training about pain evaluation and management in older persons should be integrated into curricula of all levels of health care professionals training.

•  Research on pain management strategies for older persons should be made a priority by funding organizations. Efforts should be made to include older persons in clinical trials of pain management strategies, including non-pharmacological, pharmacological and complementary/alternative medicine, so that clinical management can be based on more rigorous scientific evidence. Future research must also focus on age differences in pain and its physical and psychosocial impacts if we are to tailor treatment approaches to this population.

•  Special attention should be given to improve primary care practitioners' knowledge on assessment and management of pain in older persons.

•  Access to physical and psychological modalities of pain management, to multidisciplinary pain clinics and to specialized pain management care must be improved for older persons with persistent pain.

•  Older persons with cognitive or communication impairment, as well as those residing in residential aged care facilities and at the end-of-life, are at increased risk of under-report and under-treatment of pain. Special attention is required for these groups, with improved clinical assessment of pain, better access to multidisciplinary care and increased research on pain assessment and management strategies.

•  Older persons, carers and treating health professionals should be reminded that pain is not part of normal aging and can be treated. Older persons should be educated on methods to self-manage their pain.

•  Older persons in less developed countries are at increased risk of unnecessary suffering. International efforts should be made to improve training and resources for their pain management.

•  Only with cooperation of patients and their caregivers, health care professionals, funding organizations, policy makers and public health organizations, will alleviation of the suffering of millions of older persons worldwide be possible.

DREPTUL PACIENTULUI LA CONTROLUL ADECVAT AL ACUZELOR DUREROASE IN ATENTIA ONU SI A CONSILIULUI EUROPEI

Elena Copaciu, Presedinte Asociatia Româna pentru Studiul Durerii

Regulile care stau la baza functionarii societatii omenesti si care îsi propun asigurarea egalitatii sociale si dreptul fiecarui membru al societatii la bunastare au fost promovate de gânditori de seama ai omenirii. J.J. Rousseau, H.G.Wells, P. Erlich au fost printre primii care au atras atentia ca este obligatia societatii sa lupte pentru drepturi egale pentru toti membrii societatii. Drepturile omului presupun practici sociale menite sa asigure atingerea valorilor si aspiratiilor membrilor societatii, inclusiv dreptul la sanatate.

Articolul 25 din Declaratia Generala a Drepturilor Omului vorbeste despre dreptul oricarui om la sanatate si bunastare, la dreptul de a avea un standard de viata care sa îi permita mentinerea starii de sanatate, iar acolo unde vindecarea nu este posibila, ameliorarea prin mijloace medicale, dar nu numai, a simptomatologiei, pentru a mentine calitatea vietii si a pastra demnitatea bolnavului atât în timpul vietii, cât si pe perioada terminala si dupa moarte.

Din 1996 declaratia a fost completata cu mentionarea dreptului fiecarui membru al societatii la accesul la cel mai înalt standard de îngrijiri medicale care sa îi permita mentinerea sanatatii sale fizice si mentale; intra în discutie disponibilitatea facilitatilor de îngrijire medicala, accesibilitatea membrilor societatii la acestea, acceptul bolnavului pentru aceste îngrijiri si, nu în ultimul rând, calitatea lor.

Initiativa lui Eduardo Ibarra, presedintele Asociatiei pentru Studiul Durerii din PortoRico de a remite prin intermediul Fundatiei “Pain Management as a Human Right” un document Comisiei permanente pentru Drepturile omului a ONU, care a fost discutat în sedinta CESCR UN 2001, militeaza pentru recunoasterea durerii cronice ca boala si includerea ca atare a acestei afirmatii în definitia durerii data de IASP si recomandarea de a include dreptul bolnavului la controlul adecvat al acuzelor dureroase, mentionând ca orice societate care permite subtratamentul durerii, care tolereaza acest act de umilire si profunda alterare a calitatii vietii omului, este blamabila. E. Ibarra a revenit recent cu un document prin care se solicita introducerea dreptului fiecarei persoane la controlul adecvat ala durerii în textul Declaratiei Generale a Drepturilor Omului

Tot în 2001 EFIC a remis un document asemanator Consiliului Europei, care recomanda guvernelor europene implementarea standardelor de management adecvat a durerii la bolnavii cu dureri de orice tip, acute sau cronice. OMS dezvolta de peste 25 de ani un program global de crestere a accesului la opiacee pentru bolnavii cu dureri severe, program în cadrul caruia a intrat si suportul acordat tarii noastre pentru elaborarea noii legi a opiaceelor.

Într-un mileniu în care medicina a devenit supertehnologizata, managementul defectuos la durerii (patologie care poate fi tratata de regula cu medicatie putin costisitoare, respectiv cca. 2-4 % din costurile medicale directe la bolnavul spitalizat!, dar greveaza sistemele de sanatate publica de costuri indirecte- legate de incapacitatea temporara de munca, importante), trebuie privita ca o încalcare a drepturilor omului prin suferinta pe care o aduce, cu alterarea calitatii vietii bolnavului si a familiei sale. Pentru acei dintre noi care venim în contact cu bolnavii cu durere acuta sau cronica nu putem decât sa admitem ca lipsa de control a durerii prin mizeria psihica si fizica pe care le produce determina o catastrofa umanitara tacuta dar prezenta peste tot în jurul nostru!

Durerea la pacientul de vârsta a treia - problema de sanatate publica

Durerea este o patologie frecvent întâlnita la vârstnici. Cum populatia de vârsta a treia va continua sa fie în crestere (fig.1 - cresterea estimata fiind de la cca. 7,4 % în prezent, la cca. 16,4% în 2050; ponderea populatiei peste 80 de ani va fi tripla), problema durerii la vârstnici devine o problema de sanatate publica. Se estimeaza ca cca. 50% dintre vârstnicii care desfasoara activitati independente au acuze dureroase, iar procentajul creste catre 75% la batrânii aflati în asezaminte de boli cronice; cel mai adesea acuzele dureroase sunt induse de dureri musculare, articulare sau neuropate.

Statisticile spun ca peste 19% din bolnavii vârstnici au la prezentarea la spital dureri de intensitate moderata-severa, iar neoplaziile reprezinta cea de a doua cauza de deces la aceasta grupa de vârsta, ceea ce face posibil ca durerea neoplazica sa constituie o problema importanta, dar subestimata (< 26% din bolnavii peste 65 de ani care au decedat de cancer nu au primit niciodata analgezice!)( Bernabei, 1998)

În Europa durerea reprezinta o problema importanta de sanatate publica. Atât durerea acuta, cât si durerea cronica reprezinta aspecte majore în patologia vârstei a treia, recunoscuta de IASP si EFIC ca o boala în sine, iar dreptul pacientului la controlul tuturor acuzelor dureroase este pe cale de a fi inclus în Carta Drepturilor Omului. Aceasta precizare se doreste un semnal si o pledoarie pentru comunitatea medicala în vederea acordarii unei maxime atentii oricarei acuze dureroase a bolnavului care paseste pe usa unui asezamânt medical.

Bolnavul vârstnic are o populatie redusa de receptori inclusiv pentru analgetice, dar aceasta nu înseamna ca experienta dureroasa a bolnavului vârstnic trebuie subestimata. Durerea cronica presupune un impact deosebit asupra calitatii vietii bolnavului vârstnic prin alterarea calitatii somnului, tulburari de apetit alimentar, pierdere în greutate, afectare cognitiva si limitarea activitatilor zilnice, cu cresterea gradului de dependenta. Impactul este catastrofala asupra bolnavului, cu accentuarea fenomenelor anxios- depresive, cresterea riscului de suicid, izolare sociala, ceea ce duce la alterarea calitatii vietii, dar si la cresterea recurgerii la servicii de sanatate. Nu este de neglijat nici impactul pe care toate acestea îl au asupra familiei bolnavului cu durere cronica. Societatea Americana de Geriatrie a inclus în recomandarile sale din 2002 necesitatea de a examina orice bolnav vârstnic pentru prezenta durerilor persistente, iar atunci când acestea au fost semnalate sa evalueze si impactul pe care îl au asupra calitatii vietii.

Evaluarea durerii la bolnavul vârstnic poate pune probleme deosebite, mai ales la bolnavii cu tulburari cognitive, la cei care nu pot comunica, ceea ce expune aceasta categorie de bolnavi la subevaluarea si deci tratament suboptimal al durerii. Managementul durerii cronice va fi întotdeauna multimodal vizând optiuni farmacologice, dar si nefarmacologice si presupune colaborare interdisciplinara. Fragilitatea pacientului vârstnic limiteaza multe optiuni farmacologice (patologie comorbida, interactiuni medicamentoase, probleme nutritionale, etc.) si impune asocierea de strategii nefarmacologice (terapie fizicala, TENS, aplicare de cald, rece), interventii psihologice (relaxare, tehnici cognitiv-comportamentale, etc.), programe educationale, interventii sociale, terapii complementare (acupunctura, etc).

Initiativa IASP de a dedica anul care începe în 16 octombrie 2006 optimizarii managementului durerii la bolnavul vârstnic este binevenita pentru a atrage atentia întregii comunitati medicale asupra particularitatilor de terapie a durerii pe care le impune aceasta grupa de vârsta si speram ca actiunile ARSD pe durata acestui an vor duce la o mai buna abordare a acestei patologii si la noi în tara.

 

Mesajul presedintei adresat membrilor ARSD

Stimati colegi,

Alaturi de dvs. Asociatia Româna pentru Studiul Durerii a parcurs un drum lung si anevoios, presarat cu multe obstacole si dificultati. Având drept motto cuvintele lui Milton : “Durerea este mizeria absoluta”, de la înfiintarea sa, ARSD si-a propus abordarea sistematica si pe baze stiintifice a durerii sub toate aspectele sale.

De ce? Pentru ca statistici ale Organizatiei Mondiale a Sanatatii sustin ca durerea este simptomul care aduce cel mai frecvent bolnavul la medic. Paradoxal, durerea nu este abordata sistematic pe toata durata studiilor universitare medicale. Nu exista disciplina din curricula de pregatire a studentilor care sa cuprinda abordarea fiziologiei, fiziopatologiei durerii, terapie simptomatica, terapie adjuvanta, diagnosticul si tratamentul principalelor sindroame dureroase cronice.

La preluarea mandatului de presedinte al ARSD as dori sa fac o trecere în revista a realizarilor ARSD, cu atât mai mult, cu cât multe din programe vor continua si în anii urmatori.

Clarificarea relatiei ARSD cu IASP si EFIC ; în urma eforturilor sustinute de fostul presedinte IASP - Prof. Sir Michael Bond si actualului presedinte, Troels Jensen, prin discutii care au durat mai bine un an s-a lamurit confuzia creata de aparitia unei alte asociatii care se adreseaza managementului durerii în România. Confuzia a fost legata de faptul ca unii membri IASP din România nu sunt membri ARSD (asociatia nationala recunoscuta ca IASP chapter), ci fac parte din aceasta asociatie.

Initierea si continuarea scolarizarii medicilor specialisti în programul complementar de atestare în Terapia Durerii (pâna în acest moment peste 75 de medici din toata tara au absolvit acest curs, iar în acest an 30 de medici au parcurs primele doua module din programul de învatamânt).

Practic strategia ARSD în acest deceniu a capatat coerenta dupa workshop-ul organizat de OMS în 2002 la Budapesta si în care ne-am propus un plan pe termen lung, cu mai multe obiective, dupa cum urmeaza:

• Obiectivul prioritar a fost atins - elaborarea unei noi legi a opiaceelor speram ca se va traduce în cresterea accesului la analgezie de buna calitate pentru toti bolnavii cu dureri severe de la noi din tara
• În ideea înlaturarii tuturor barierelor care împiedica accesul bolnavilor cu dureri moderate-severe la analgezie, ARSD se adreseaza prin manifestarile sale medicului de familie, farmacistilor, medicilor specialisti care trateaza durerea neuropata - neurologi, nutritionisti, infectionisti, etc., fara a neglija însa educatia pacientului în domeniul terapiei durerii, dar si educatia studentilor în domeniu, a asistentelor medicale, etc.
• Participarea la discutiile preliminare care au dus la elaborarea noii legi a opiaceelor din România , organizarea unei conferinte nationale dedicate dezbaterii acestei legi înainte de elaborarea normelor de aplicare a legii opiaceelor, conferinta în urma careia, ARSD a depus la Directia Generala Farmaceutica din Ministerul Sanatatii un pachet de propuneri de privind optimizarea accesului la analgezie de buna calitate pentru toti bolnavii cu dureri severe din tara noastra; aceste aspecte au fost dezbatute si cu ocazia întâlnirii gazduite de Parlamentul României în 21-22 martie 2006.
• Pentru ARSD medicul de familie ramâne o veriga extrem de importanta. Având în vedere faptul ca bolnavii cu sindroame dureroase se adreseaza cel mai frecvent medicului de familie, ca multi din cei trimisi catre medicul specialist revin pentru continuarea terapiei si, mai ales, ca în raportul de tara de la workshop-ul din 2002 de la Budapesta, în România accesul la opiacee este cel mai deficitar pentru bolnavul din ambulator si mai ales pentru bolnavii din mediul rural, ARSD dezvolta de mai multi ani o strategie ce se adreseaza medicului de familie si care presupune:
• Un workshop privind utilizarea opiaceelor la bolnavul neoplazic - inclus în programul Conferintei Nationale din 2005, realizat cu ajutorul Dr. Oana Donea
• Un curs de terapia durerii în cadrul aceleasi conferinte realizat cu ajutorul Catedrei de Medicina de Familie a UMF Carol Davilla
• Având drept partener reprezentanta din România a firmei Zentiva, Prof. Dr . Adriana Nica a initiat un parteneriat având drept tinta tot medicul de familie. Este vorba de un program ambitios pe durata a un an de zile care va permite includerea a peste 3000 de medici de familie din toata tara într-un curs creditat de Colegiul medicilor cu ore EMC si care are trei module ce vizeaza toate aspectele de terapia durerii cu care se întâlneste medicul de familie
• La initiativa conducerii companiei Sensiblu, ARSD a initiat un curs de management al durerii inclus în programul de educatie continua al farmacistilor din aceasta companie.
• Conducerea ARSD a fost contactata si pentru realizarea unui curs EMC de terapia durerii pentru medicii stomatologi.
• ARSD este partener al fundatiei OZONE într-o campanie nationala de educatie a pacientilor în legatura cu automedicatia responsabila cu referire speciala la analgeticele care se obtin fara prescriptie medicala
• ARSD a efectuat demersuri pentru a dezvolta un plan de educatie a asistentelor medicale în domeniul terapiei durerii, practic o noua deschidere în vederea instruirii tuturor celor implicati în managementul bolnavului cu acuze dureroase :
• Includerea cursurilor facultative de terapia durerii în programul de educatie medicala continua a Ordinului Asistentelor medicale si Moaselor din România
• Cursurile facultative de Terapia Durerii pentru asistentele medicale au fost incluse în programul EMC al Spitalului Universitar Bucuresti în 2006.
• Organizarea primei întâlniri pentru asistentele medicale din România cu ocazia Congresului national de Terapia Durerii din 23-24 iunie 2006

Medicilor specialisti ARSD li se adreseaza cu programe speciale, dupa cum urmeaza:

• Curs de terapia durerii pentru bolnavul cu patologie hematologica , urmat de elaborarea unui ghid de terapia durerii pentru aceasta patologie, program dezvoltat la solicitarea colegilor hematologi.
• Si în acest an ARSD va continua parteneriatul cu compania farmaceutica Pfizer în vederea optimizarii terapiei durerii neuropate si care se va concretiza într-un curs international de management al durerii neuropate, cu sprijinul Societatii Române de Neurologie, 3-5 noiembrie 206, Poiana Brasov.
• Congresul National ARSD din acest an a prilejuit o premiera - primul curs de management miniinvaziv al durerii lombare din tara noastra, realizat cu sprijinul Dr. Calin Savu, director medical - Jonesboro Spinal Pain Clinic, Arkansas, SUA
• La sfârsitul lunii octombrie Spitalul Universitar Bucuresti va gazdui primul workshop “hands on” de management miniinvaziv al durerii lombare dintr-un ciclu de trei asemenea manifestari, având pe Dr Calin Savu director de curs.
• Programul Pro-PAINCONTROL , program care a obtinut finantare de aprox. 13 miliarde ROL în cadrul programelor de Cercetare de Excelenta îsi propune în perioada 2006- 2008:
• Initierea activitatilor de tip acute pain service în 4 spitale universitare din tara: Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti, Institutul Fundeni, Spitalul Universitar Elias Bucuresti, Spitalul Judetean Târgu Mures, cu participarea UMF Carol Davilla Bucuresti si UMF Târgu Mures.
• Elaborarea de protocoale de analgezie postoperatorie pe tipuri de patologii chirurgicale
• Încurajarea fiecarui serviciu de îngrijiri postoperatorii din tara în vederea dezvoltarii de protocoale locale de analgezie.
• Elaborarea unui ghid de terapia durerii pentru asistentele medicale
• Includerea unor recomandari speciale în legatura cu terapia durerii acute la: bolnavul ars, la copilul de vârsta mica, la durerea acuta din hematologie, durerea acuta la sportivii de performanta, în urgentele medico-chirurgicale, etc.
• În final, programul doreste sa obiectiveze ameliorarea calitatii vietii bolnavului cu durere acuta, acuzele dureroase fiind abordate sistematic în cadrul acestor servicii de durere acuta.

Dupa cum se poate vedea echipa inimoasa a ARSD se straduieste sa duca înainte în mileniul III si în Uniunea Europeana terapia durerii din România. Nimic nu a fost obtinut usor, dar rezultatele celor 16 ani de activitate ARSD ne îndreptatesc sa multumim celor care au fost alaturi de noi în aceste demersuri si ne motiveaza pentru dezvoltarea în continuare a activitatilor ARSD pentru ca, obisnuiesc sa spun colegilor din strainatate la manifestari internationale: “ Everything must be done for the Romanian pain patient!”

Doresc sa multumesc Dr. Lucian Sandu - întemeietorul ARSD si motorul tuturor actiunilor noastre vreme de un deceniu si jumatate, Prof. Dr. Adriana Nica pentru ca a “pilotat” cu mult curaj ARSD în vremuri grele, Dr. Virgil Dinca, vicepresedinte ARSD, pentru ca sustine discret, dar permanent publicatiile ARSD, inclusiv site-ul web www.arsd.ro , dar si toate actiunile noastre, Dr Cristina Tudor pentru entuziasmul cu care s-a implicat în activitatea de secretariat a ARSD, dar si de organizare a manifestarilor noastre în ultimii ani.

Dr. Elena COPACIU

Medic primar ATI, Clinica ATI, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Sef de lucrari UMF Carol Davilla Bucuresti

Presedinte ARSD

Director de proiect “PRO- PAINCONTROL”

NEUROMODULATORI ÎN TRATAMENTUL MIGRENEI

Migrena este o cefalee cronica caracterizata de episoade de cefalee severa (cu caracter pulsatil, unilateral localizata), asociata cu fenomene de disfunctie a sistemului vegetativ (greata, voma) si hipersensibilitate la aferente de tipul luminii (fotofobie), a sunetului (fonofobie) sau la miscarea capului (migrena fara aura).

Criterii de diagnostic pentru migrena fara aura :

•  Cel putin 5 atacuri care sa îndeplineasca criteriile B-D

•  Atacuri cefalalgice care sa dureze 4-72 ore (fara tratament sau dupa tratament fara succes)

•  Cefaleea are cel putin 2 dintre caracteristicile urmatoare:

•  localizare unilaterala

•  caracter pulsatil

•  intensitate moderata sau severa

•  agravare de catre activitatea fizica de rutina sau provocând evitarea acestei activitati (ex. mersul sau urcatul scarilor)

•  În timpul cefaleei apare cel putin una dintre urmatoarele:

1. greata si/sau voma

2. fotofobie si fonofobie

E. Nu este atribuita altor afectiuni

Aproximativ 30% dintre migrenosi prezinta aura - disfunctie tranzitorie vizuala sau senzitivo-motorie care precede sau acompaniaza cefaleea (migrena cu aura).

Datele de fiziopatologie actuale sustin faptul ca migrena este o afectiune primara cerebrala (Goadsby, 2001). Aceasta poate fi cauzata de disfunctia unui canal ionic la nivelul nucleilor aminergici ai trunchiului cerebral, nuclei care în mod normal moduleaza inputurile senzitive si exercita influente neurale asupra vaselor craniene. Este o forma de cefalee neurovasculara în care evenimentele neurale determina dilatatia vaselor sangvine, care, la rândul sau determina aparitia durerii si activare nervoasa suplimentara (May A, Goadsby PJ - J Cer Metab 1999).

Exista importante legaturi fiziopatologice între migrena si epilepsie. Este acum recunoscut ca aceste afectiuni sunt datorate unor mutatii care duc la disfunctia canalelor ionice, migrena si epilepsia fiind în conceptia actuala considerate canalopatii neuronale.

Canalele ionice sunt constituite din proteine care formeaza pori la nivelul membranei celulare si permit trecerea selectiva a anumitor ioni (Na + , Ca ++ , K + , Cl - ), contribuind astfel la mentinerea diferentei de potential intra-extracelular si la formarea curentilor electrici transmembranari.

Canalopatiile sunt afectiuni în care sunt implicate disfunctii ale canalelor ionice voltaj-dependente (sau ligant dependente - GABA, ACh, Glicina), disfunctii determinate de mutatii genice.

Cea mai severa forma de aura este hemiplegia. Migrena hemiplegica familiala (FHM) este o afectiune rara, autosomal dominanta, caracterizata prin episoade de hemipareza tranzitorie urmata de cefalee.

La momentul actual, din punct de vedere genetic se cunosc 3 forme de FHM, determinate de 3 tipuri de mutatii genice. Î n cazul FHM (tip1) pare o mutatie a genei CACNA1A (localizata pe bratul scurt al cromozomului 19p13) care determina o sinteza modificata a subunitatii a 1 a canalului de calciu voltaj-dependent de tip P/Q (Ophoff et all, Cell, 1996).

Mutatii ale genei ATP1A2 care codifica subunitatea a 2 a pompei Na + /K + sunt asociate cu FHM (tip 2), mutatia fiind localizata la nivelul cromozomului 1q23. (De Fusco M et all, Nat Genet, 2003).

Un nou locus pentru FHM (tip 3) a fost identificat pe cromozomul 24 (2q24), ducând la o mutatie heterozigota missense (Gln1489Lys) al genei SCN1A care codifica canalul neuronal de sodiu voltaj-dependent. Acesta mutatie a fost asociata atât cu FHM3 cât si cu epilepsia, confirmând înca o data legaturile moleculare între migrena si epilepsie - ambele fiind afectiuni paroxistice frecvent întâlnite (Dichgans M et all, Lancet 2005).

Unele epilepsii sunt legate de anomalii ale canalelor de Ca ++ (epilepsia mioclonica juvenila, unele forme de epilepsie generalizata), a canalelor de Na + (epilepsia generalizata cu sindrom febril, epilepsia mioclonica a copilului) sau a canalelor de K + (convulsiile neonatale benigne).

Din cele prezentate mai sus se remarca astfel puternicele legaturi moleculare existente între migrena si epilepsie . Datele actuale privind patogenia migrenei sustin faptul ca aceasta este o afectiune a SNC în care exista anomalii atât ale activitatii corticale cât si ale trunchiului cerebral, iar din punct de vedere genetic este o canalopatie. Migrena este o boala cronica care poate fi progresiva la unii pacienti, ceea ce sustine necesitatea unui tratament preventiv.

Mecanismele potentiale ale medicatiei preventive se refera la :

•  ridicarea pragului de activare migrenoasa prin:

•  inhibitia cortical spreading depression

•  inhibitia activarii/sensibilizarii trigeminale

•  amplificarea antinociceptiei

•  blocarea inflamatiei neurogene

•  preventia sensibilizarii centrale

•  stabilizarea sistemului nervos (aflat în stare de hiperactivitate) prin modularea tonusului simpatic sau serotononergic.

Conform ghidurilor de tratament din SUA (US Headache Consortium Guidelines. preyente pe site-ul http://www.aan.com/public/practiceguidlines/05.pdf, tratamentul profilactic în migrena se indica în urmatoarele situatii:

•  frecventa mare a atacurilor migrenoase ( ³ 3 luna), cu risc de supradozaj de medicatie de faza acuta

•  medicatie de faza acuta ineficienta, cu efecte adverse importante sau folosita excesiv

•  preferinta pacientului

•  migrena interfera semnificativ cu viata cotidiana a pacientului, desi face tratament de faza acuta

•  prezenta unor forme mai rare de migrena (de ex.: migrena hemiplegica, migrena de tip bazilar, migrena cu aura prelungita, infarctul migrenos).

Tratamentul profilactic se administreaza selectiv la pacientii cu atacuri frecvente (peste 3-4/luna), când atacurile intense sau prelungite si/sau când terapia abortiva este ineficienta. Tratamentul preventiv se administreaza pe o perioada de cel putin 6 luni .

Medicamente folosite pentru tratamentul profilactic al migrenei

MEDICAMENT	DOZA	REACTII ADVERSE
Beta Blocante Propranolol Metoprolol	40-120 mg x2 /zi 100-200 mg /zi	oboseala contraindicat la astm bronsic
Antidepresive Amitriptilina	25-75 mg la culcare	somnolenta
Blocante ale canalelor de calciu Flunarizina Verapamil	5-15 mg /zi	oboseala, crestere in greutate, depresie, parkinsonism
160-320 mg/zi	constipatie, edeme pretibiale, tulburari de conducere atrio-ventriculare
Anticonvulsivante Divalproex (valproate) Gabapentin Topiramate	400- 600 mg x2/zi	somnolenta, crestere în greutate, tremor, caderea parului, teratogeneza, tulburari hematologice si hepatice
900-2400 mg/zi	oboseala, ameteala
25-200 mg/zi	confuzie, parestezii, pierdere în greutate
Agonisti serotoninergici Pizotifen Methysergide	0,5-3 mg/zi	somnolenta, crestere în greutate
1-6 mg/zi	somnolenta, crampe musculare, caderea parului, fibroza retroperitoneala

Teoretic toate anticonvulsivantele (mai corect denumite agenti stabilizatori neuronali sau neuromodulatori) si-au demonstrat eficacitatea în tratamentul cefaleelor, aceasta fiind în concordanta cu teoria ca migrena reflecta o afectare a creierului.

Dintre anticonvulsivante, valproatul de sodiu si topiramatul sunt oficial aprobate de FDA (Food and Drug Administration din SUA) pentru tratamentul profilactic al cefaleei de tip migrenos.

Folosirea medicatiei antiepileptice pentru profilaxia migrenei se justifica pornind de la ideea ca ambele sunt afectiuni cronice, caracterizate prin atacuri recurente de disfunctie a SNC.

Substratul fiziopatologic este existenta în ambele afectiuni a unei stari de hiperexcitabilitate cerebrala cu modificari EEG între atacuri, subiectul prezentând un prag convulsivant - si respectiv migrenos scazut. Acest prag este conditionat genetic si poate fi influentat de factorii de mediu si de terapia anticonvulsivanta.

În plus, în unele forme de migrena (sindrom Bickerstaff) poate aparea alterarea tranzitorie a starii de constienta.

În cazul migrenelor cu anomalii EEG s-a observat un raspuns pozitiv al simptomatologiei la tratamentul anticonvulsivant, ceea ce este o dovada circumstantiala pentru o asociere între migrena si epilepsie. De asemenea, în unele cazuri, întreruperea tratamentului anticonvulsivant a determinat recrudescenta atacurilor migrenoase .

S-au folosit initial în profilaxia migrenei fenitoinul si carbamazepina, abandonate datorita reactiilor adverse. Cel mai utilizat medicament anticonvlusivant în profilaxia migrenei este acidul valproic sub forma de divalproex, dar si anticonvulsivante de noua generatie: topiramat, lamotrigina, gabapentina.

Efectul acidului valproic si al topiramatului a fost demonstrat prin studii mari de profilaxie a migrenei (nivel de evidenta clasa I). Topiramatul si-a demonstrat utilitatea si în cazul cefaleelor cronice refractare la tratament, precum si profilaxia migrenei populatiei pediatrice. Mecanismul de actiune al valproatului si topiramatului în preventia migrenei este legat de inhibarea transmisiei centrale a durerii prin potentarea efectului inhibitor GABA-ergic.

Acidul valproic (divalproex sodium) - Divalproex este deosebit de util la pacientii care prezinta comorbiditate migrena-epilepsie, migrena-tulburare anxioasa sau migrena-boala bipolara . Mecanismul sau de actiune se explica prin prezenta receptorilor GABA în trunchiul cerebral si în ganglionul trigeminal. Administrarea de valproat accentueaza efectele GABA-ergice având drept consecinta blocarea inflamatiei neurogene si a celei induse de substanta P.

Poate fi administrat la pacientii la care sunt contraindicate beta-blocantele. Acidul valproic în doze de 500-1.000 mg/zi (sub dozele utilizate în epilepsie) reduce frecventa atacurilor migrenoase. Hepatotixicitatea este cel mai sever efect advers, fiind necesara dozarea enzimelor hepatice la începutul tratamentului. Este contraindicat în caz de afectare hepatica, pancreatica, de trombocitopenie, precum si în caz de sarcina datorita riscului teratogen. Principalele efecte secundare sunt: sedarea, caderea parului, crestere în greutate, dezvoltarea ovarelor polichistice.

Topiramatul (Topamax) - este un medicament antiepileptic de ultima generatie, cu multiple potentiale mecanisme de actiune: este blocant al canalelor de sodiu, stimulator al transmisiei mediate de GABA si inhibitor al receptorilor AMPA ai glutamatului. In 2 studii dublu-orb, placebo-controlate s-a dovedit a fi util în profilaxia migrenei, în doze (75-150 mg) inferioare celor din epilepsie. Reactiile sale adverse sunt: parestezii, anorexie, scadere în greutate, alterarea memoriei. Este util în special la persoanele obeze si este contraindicat în sarcina.

Topiramatul a fost utilizat cu succes în profilaxia crizelor la pacientii cu migrena refractara la adulti (Krusz and Scott, 1999 - doza medie de topiramat 325 mg/zi; Storey et al, 1999 - doza medie de topiramat 104 mg/zi, Shuab at al.1999 - doza de topiramat cuprinsa între 25-100 mg/zi). Deoarece frecventa reactiilor adverse creste odata cu cresterea dozei de topiramat se recomanda o titrare lenta a acestuia (25 mg/ saptamâna).

Hershey at al. a folosit o doza medie de 84 mg ± 38 mg/zi la copii, obtinând o reducere cu 46% a frecventei cefaleei. In cefaleea copilului, topiramatul este mai bine tolerat si este eficient în doze mai mici decât cele necesare în tratamentul epilepsiei (Phillips TM, 2003).

La o doza de Topamax între 100 si 200 mg/zi s-a observat scaderea frecventei crizelor migrenoase, scaderea numarului de zile cu migrena/luna si scaderea folosirii medicatiei pentru terapia acuta a migrenei. În plus, s-a remarcat faptul ca efectele benefice apar din prima luna de tratament.

În plus , topiramatul poate modula semnalizarea trigemino-vasculara implicata în patogenia migrenei (Storer RJ, 2003).

Mecanisme de actiune ale topiramatului

Locul de actiune	Mecanism de actiune
Canale de Na + voltaj dependente	Limitarea descarcarilor repetitive
Receptorii GABA A	Potenteaza inhibitia mediata GABA la nivelul receptorilor GABA A , nivel care nu este influentat de benzodiazepine sau barbiturice
Receptorii glutamat AMPA/kainate	Blocheaza neuroexcitotoxicitatea indusa prin glutamat influentând activitatea receptorilor non-NMDA
Canalele de Ca ++ voltaj dependente	Usoara reducere a curentului de calciu la nivelul canalelor voltaj dependente
Anhidraza carbonica	Inhiba izoenzimele II si IV ale anhidrazei carbonice

Bazil S. Neurolog. 2002 Mar;8(2);71-81; Shank RP et al. Epilepsia. 2000;(suppl 1):S3-S9

Topiramatul a fost studiat în cele mai mari studii efectuate pentru profilaxia migrenei MIGR-001, MIGR-002 (control placebo) care au inclus 970 pacienti si MIGR-003 în care exista control activ cu propranolol. Pacientii au primit topiramat dupa o perioada de wash-out de 14 zile, cu o titrare lenta de 25 mg/saptamâna si o perioada de mentinere de 18 saptamâni.

Tratamentul cu topiramate 100-200 mg/zi a fost asociat cu scaderea semnificativa a frecventei migrenei, a zilelor de migrena si a numarului de atacuri migrenoase pe luna.

Tratamentul cu topiramat a redus folosirea medicatiei acute pentru atacul migrenos.

Topiramatul reprezinta o terapie preventiva eficace în profilaxia migrenei, având aprobarea FDA în SUA. La o doza 100 mg/zi prezinta raportul optim eficacitate/tolerabilitate.

Scopurile medicatiei profilactice sunt de a preveni aparitia durerii si a simptomelor asociate. Topiramatul întruneste aceste obiective si este tratamentul profilactic de electie pentru persoanele supraponderale sau care au epilepsie coexistenta.  

Adina ROCEANU , Ovidiu BAJENARU

Clinica de Neurologie, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Bibliografie:

•  Bazil S. Neurolog . 2002 Mar;8(2);71-81

•  Brandes JL, Saper JR, Diamond M, Candy JR, Lewis DW, Schmitt J, Neto W, Schwado S, Jacobs D; MIGR-002 Study Group – “Topiramate for migraine prevention: a randomizate controlled trial”, JAMA 2004 Feb 25; 291(8):965-73

•  D'Andrea G, Granella F, Cadaldini M – “Effectiveness of lamotrigine in the prophylaxis of migraine with aura : an open pilot study” - Cephalalgia 1999; 19: 64-66

•  De Fusco M., Marconi R., Silvestri L., Atorno L., Rampoldi L., Morgante L., Ballabio A., Aridon P., Casari G. – “Haploinsufficiency of ATP1A2 encoding the Na + /K + pump alpha2 subunit associated with familial hemiplegic migraine type 2”- Nat Genet 2003 Feb;33(2):192-6. Epub 2003 Jan 21

•  Dichgans M., Freilinger T., Eckstein G., Babini E., Lorenz-Depiereux B., Biskup S., Ferrari MD., Herzog I, Van den Meegdenberg AM, Pusch M., Strom TM. – “Mutation in the neuronal voltage-gated sodiun channel SCN1A in familial hemiplegic migraine” - Lancet 2005 jul-Aug 5;366(9483):371-

•  Diener HC, Kaube H, Limmroth V – “Antimigraine drugs” - J Neurol 1999, 246 (7) : 515-519

•  Diener HC, Tfelt-Hansen P, Dahlöf C, et al. on behalf of the MIGR-003 Study Group. – Topiramate in migraine prophylaxis: results from a placebo-controles trial with propranolol as active control. J Neurol. 2004;251:943-950

•  Goadsby PJ – “Trigeminal autonomic cephalalgias”, Acta Neurol Belg 101(1):10-9, 2001

•  Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD - “Migraine - current understanding and treatment”, N Engl J Med, Vol.346, No.4, 2002, p. 257-270

•  Headache Classification Subcommitte of the International Headache Society – “The International Classification of Headache Disorders, 2 th Edition” - Cephalalgia 2004, 24 (Suppl.1):1-150

•  Jensen R, Brinck T, Olessen J – “Sodium valproate has a prophylactic effect in migraine without aura” – Neurology 1994; 44 : 647-51

•  Hershey Ad et al. Headache 2002 Sep;42(8): 810-8 25 th International Epilepsy congress, Oct 2003, Lisbon, Portugal

•  Krusz JC, Scott V.- “Topiramate in the treatment of chonic migraine and other headaches”, Headache , 1999;39:S636

•  Lampl C, Buzath A, Klinger D - “Lamotrigine in the prophylactic treatment of migraine aura- a pilot study”, Cephalalgia 1999; 19: 58-63

•  Lane RJM – “Migraine and epilepsy”; Megrim , 1991, 4: 8-11

•  Marconi R, De Fusco M., Aridon P., Plewnia K., Rossi M., Carapelli S., Ballabio A., Morgante L., Musolino R., Epifano A., Micieli G., De Michele G., Casari G - “Familial hemiplegic migraine type 2 is linked to 0.9Mb region on chromosome 1q23”, Ann. Neurol 2003 Mar;53(3):376-8

•  Mathew NT, Lucker C - “Gabapentin in migraine prophylaxis: a preliminary open study” - Neurology , 1996, 46 (Suppl): A 169.

•  Ophoff RA , van Eijk R, Sandkuijl LA - “Genetic heterogenity of familial hemiplegic migraine” - Genomics 1994; 22: 21-6

•  Ophoff RA, Terwindt GM, Vergouwe MN - “Familal hemiplegic migraine and episodic ataxia type-2 are caused by mutations in the Ca2 + channel gene CACNL1N4” - Cell 1996; 87: 543-52

•  Roceanu A., Bajenaru O. - “Diagnosticul si tratamentul cefaleelor”, Editura Amalteea 2005

•  Radhakrishnan K, Sridharan R, Chopra JS – “Migraine with interparoxysmal sharp complexes in the EEG: clinical features and response to anticonvulsivant drugs “ - Clin Neurol Neurosurg 1981: 82 - 3 : 87- 94

•  Shank RP, Gardocki JF, Streeter AJ, Maryanoff BE – “An overview of the preclinical aspects of topiramate : pharmacology, pharmacokinetics and mechanism of action”, Epilepsia. 2000;41 (suppl 1):S3-S9

•  Shuaib A, Ahmed F, Muratoglu M, Kochanski P. - “Topiramate in migraine prophylaxis: a pilot study”, Cephalalgia 1999;19:379-380. Abstract

•  Silberstein SD - “Divalproex sodium in headache : Literature review and clinical guidelines “ - Headache , 1996, 36: 547- 555

•  Silberstein SD, Neto W, Schmitt J, Jacobs D for the MIGR-001 Study Group. - Topiramate in migraine prevention: results of a large, controlled trial. Arch Neurol. 2004 61:490-495

•  Storey JR, Calder CS, Potter DL - “Potential role of topiramate (TPM) in the treatment of intractable daily headache: a retrospective pilot study”, Neurology 1999; 52(suppl 2) P03.055

•  Storey JR, Calder CS, Potter DL - “Role of Topiramate for refractory migraine prophylaxis: a retrospective pilot study”, Ann. Neurol., 1999; 46:494

PRODUSE CHIRALICE, ENANTIOMERII, UTILIZATE ÎN TERAPIA DURERII

În prezent, se folosesc peste 20 milioane de produse farmacologice, majoritatea fiind medicamente racemice.

Aceste produse sunt formate în general din 2 izomeri de tip chiralic, enantiomeri , din care în majoritatea cazurilor, unul este activ numit eutomer si altul inactiv sau mai putin activ considerat si “balast”, “produs impur”, “toxic”, numit distomer .

Enantiomerii sunt stereoizomeri care contin aceleasi molecule, dar rotate spatial în sens opus (enantio = opus), în lumina polarizata si care nu se suprapun cu imaginea lor în oglinda (chiralic=mina). Acesti produsi au aceleasi proprietati chimice si fizice, dar difera ca actiune farmacologica.

Plecând de la unele observatii legate de incidentele grave teratogene date de Thalidomida s-a constatat ca numai unul dintre enantiomerii ce sunt în substanta racemica are aceste efecte negative, celalalt fiind enantiomerul activ netoxic. Pornind de la aceste observatii s-a încercat obtinerea din produsul racemic a enantiomerului activ, procedeu prin care se poate scadea doza de produs administrat cu 50% si se pot elimina majoritatea efectelor negative. Aceleasi observatii se pot face în cazul Dopaminei, produs racemic [R(+) si S(-)], care are o serie de efecte secundare (greata, varsatura, anorexie, agranulocitoza), ce pot fi eliminate daca se utilizeaza enantiomerul activ L-dopa [S(-)].

Enantiomerii au o serie de avantaje fata de produsele racemice : au actiune farmacologica superioara, la o doza mai mica, efectele secundare sunt minime, au potential de interactiune medicamentoasa scazuta si au o relatie mai buna legata de concentratia plasmatica si efectul terapeutic. Industria de medicamente este pregatita în prezent pentru producerea de enantiomeri foarte puri, medicii dispunând de noi produse enantiomerice utilizate în diverse afectiuni.

În terapia durerii sunt folosite multe produse enantiomerice , superioare celor racemice cunoscute, din care citam: Levobupivacaina (anestezic local), S-Ketamina (anestezic general), Levomepromazina (tranchilizant si analgezic central), Dexibuprofen, Dexketoprofen, Dexflurbiprofen, S-Ketorolac (analgezice antiinflamatoare), s.a..

Probabil, ca în viitor, arsenalul farmacologic va dispune de mult mai multe produse enantiomerice , necesare în terapia moderna.

Produsele enantiomerice, datorita dozelor mici necesare si a toxicitatii lor reduse, pot fi extrem de utile la pacientul vârstnic.

Dr. Lucian SANDU

Clinica A.T.I., Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

top

Copyright © 2006 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.