Articole:

CRONOBIOLOGIA DURERII POSTOPERATORII

ANALGETICELE INTELIGENTE TINTESC TESUTUL LEZAT

ANALGETIC NATURAL DESCOPERIT RECENT

PARTICULARITATILE PSIHOLOGICE BILATERALE ALE RELATIEI MEDIC-PACIENT VIRSTNIC AFLAT ÎN DURERE

 

CRONOBIOLOGIA DURERII POSTOPERATORII

Investigatiile postoperatorii raporteaza vârfuri matinale ale administrarii de analgetice, totusi studiile care au examinat variatiile diurne ale durerii si consumului de analgetice spun putine despre dinamica durerii în acest context. Un trial recent descrie intensitatea durerii si consumul de analgetice la paciente cu histerectomie. Durerea la ora 8 este semnificativ mai mare decât la ora 12, 16 sau 20 în primele 2 zile postoperator (durere de repaus sau provocata de ridicare, expir fortat sau tuse). Acest comportament a fost observat atât la administrarea de morfina cât si la asocierea morfinei cu gabapentin si/sau rofecoxib. În plus, consumul de morfina nocturn a fost substantial mai mare.

S-au descris câteva modele de durere pentru câteva statusuri clinice dureroase. Descrierea variatiilor temporale si întelegerea mecanismelor biologice care stau la baza acestor variatii pot ghida strategii terapeutice mai eficiente. Altfel, durerea din cadrul poliartritei reumatoide este mai intensa dimineata si mai putin intensa dupa amiaza, durerea din travaliu este mai putin severa dimineata, durerea din colica biliara are un vârf seara târziu, migrenele au frecventa mai mare în intervalul 8-10 dimineata si durerea neuropata este mai putin intensa dimineata, crescând progresiv spre seara.

Rapoartele sugereaza ca durerea postoperatorie, conditie inflamatorie care are asemanari cu poliartrita reumatoida, are fluctuatii circadiene.

Consumul de analgetice are un vârf în intervalul 4-12 dupa interventii ginecologice oncologice, chirurgie abdominala si orala. Totusi variatiile circadiene ale consumului de analgetice pot aparea nu numai din cauza variatiilor durerii dar si ca urmare a farmacocineticii circadiene. Mai mult, variatiile consumului de analgetice nu reflecta variatiile circadiene ale intensitatii durerii deoarece analgezicele afecteaza intensitatea durerii.

Un studiu realizat pe cazuri cu interventii de bypass gastric a raportat administrarea de opioid la ora 9 dar cu o crestere a intensitatii durerii în cursul zilei ceea ce lasa variatia circadiana a durerii postoperatorii fara o descriere coerenta.

În cazul histerectomiei, la paciente cu morfina i.v. PCA, asociat sau nu cu rofecoxib si/sau gabapentin, durerea, a fost semnificativ mai intensa la ora 8 (cu 20-30%) în ziua 1 postoperator fata de orele 12, 16 si 20, atât spontan cât si la tuse/mobilizare. Acest vârf de durere matinal a fost observat si daca nu s-a administrat analgetic în intervalul orar 20-8 si daca pacientii si-au administrat morfina la nevoie (PCA). Acest comportament nu pare afectat de analgeticele nonopioide coadministrate. Doar grupul cu gabapentin nu a prezentat acest model temporal în cazul durerii la tuse. Consumul de morfina este crescut în orele care preced ora 8 în ziua 1 postoperator.

Sindroamele dureroase neuropate se asociaza cu o crestere a intensitatii durerii în timpul zilei, durerea din cadrul afectiunilor inflamatorii (ex. poliartrita reumatoida) si cea postoperatorie se caracterizeaza prin intensitate maxima matinala, desi secretia hormonilor antiinflamatori (cortizol) este maxima în jurul orei 8. Totusi interventiile chirurgicale modifica ciclul circadian al cortizolului încât vârful plasmativ se observa târziu, în cursul zilei, în loc de ora 8 dimineata, ceea ce ar putea explica partial faptele.

O posibila contributie la aceste diferente temporale ar putea avea variabilitatea diurna a farmacocineticii morfinei. Astfel, într-un studiu, morfina administrata la ora 18 produce un vârf de concentratie mai înalt decât administrata la 10. Este adevarat ca studiul a fost realizat cu morfina oral si nu se cunoaste comportamentul morfinei administrate i.v. Sunt necesare studii pentru a caracteriza variatiile circadiene în cazul analgeticelor nonopioide sau asocierii acestora la opioide.

Administrarea de opioide prin PCA complica interpretarea variatiilor temporale ale durerii. Consumul de morfina pe aceasta cale scade în timpul perioadei de somn ceea ce poate contribui la durerea intensa matinala, desi s-a observat un consum de morfina doar putin scazut în perioada dinaintea orei 8, în ziua operatiei. În ziua urmatoare operatiei consumul de morfina PCA în aceeasi perioada este mai mare, corespunz â nd momentelor orare 12 si 16. Cum intensitatea durerii matinale este la fel de mare în ambele zile, administrarea diminuata de morfina nu pare sa fie cauza.

O alta explicatie a acestei variatii diurne ar putea fi corelarea cu sincronizarea analgeticelor nonopiode coadministrate. Cum nici unul dintre ele nu a fost administrat între 16 si 8, nivelul plasmatic scazut ar putea explica durerea matinala exacerbata. Totusi, durerea matinala intensa s-a observat si la pacientii care au primit doar morfina PCA, ceea ce infirma supozitia.

În contrast cu unele sindroame neuropate dureroase care se asociaza cu cresteri ale intensitati durerii în cursul zilei, este interesant comportamentul opus al durerii din conditii inflamatorii cum ar fi poliartrita reumatoida si durerea postoperatorie. Corticosteroizii au un rol important în procesarea durerii postoperatorii, si cum nivelul plasmatic al cortizolului, glucocorticoidul antiinflamtor, este maxim în jurul orei 8, este uimitoare exacerbarea durerii în aceasta perioada. Totusi, interventia chirurgicala modifica ciclul circadian al cortizolului, mutând vârful plasmatic mai târziu, ziua, ceea ce ar putea explica partial rezultatele.

O alta contributie la variatia temporala a durerii ar putea-o avea variabilitatea diurna a farmacocineticii morfinei. Astfel s-a raportat ca vârful concentratiei plasmatice este mai mare dupa o administrare la ora 18 decât una realizata la ora 10. Este adevarat ca în studiu s-a folosit calea orala si nu se stie daca morfina administrata i.v. are acelasi comportament.

Caracterizarea comportamentului diurn al durerii postoperatorii este necesara pentru dezvoltarea de noi strategii analgetice care sa împiedice aparitia de exacerbari ale durerii. Ritmul administrarii analgeticelor ar putea fi ajustat astfel încât vârful analgetic sa se suprapuna cu nivelul maxim matinal de durere (de exemplu NSAIDs administrate devreme, când pacientul doarme). Utilizarea de opioide cu eliberare prelungita sau trezirea pacientului pentru administrare de opioide sunt alte posibilitati. Astfel, s-a raportat o mai mica interferare a somnului folosind oxicodona cu eliberare prelungita comparativ cu oxicodona cu eliberare imediata.

S-a observat, în afara vârfului matinal de intensitate dureroasa postoperator, un alt vârf în intervalul orar 20-24. Pentru monitorizarea durerii nocturne se propune autoevaluarea în momentele de trezire, date care, prin calcule statistice pe cohorte mari, pot aduce informatii prin sumare temporala. Pentru pacientii care trebuie sa nu doarma noaptea pentru PCA, o solutie este utilizarea opioidelor cu eliberare prelungita care sa minimalizeze tulburarile de somn si nu perfuzia continua cu opioide. S-a raportat o interferare mai mica cu somnul a oxicodonei cu eliberare prelungita comparativ cu oxicodona cu actiune scurta.

ANALGETICELE INTELIGENTE TINTESC TESUTUL LEZAT

Visul oricarui terapeut în durere: analgezice care actioneaza doar în tesuturile lezate fara sa influenteze restul corpului, analgezie cu durata de ore, fara efecte adverse .

Toata lumea stie ca analgeticele sunt o binecuvântare, dar ametelile, oboseala, problemele digestive si riscul hemoragiilor sunt efecte adverse care trebuie luate în considerare. Analgeticul perfect trebuie sa fie blând cu organismul si agresiv împotriva durerii.

Imaginati-va analgeticul care este activ doar în tesutul lezat neavând efect în restul corpului neafectat. Aceasta este ideea care sta la baza noii clase de medicamente dependente de pH si care interfera cu semnalele nervilor spre creier si maduva spinarii, dar doar în tesuturile cu aciditate slaba datorita injuriei.

Tesutul normal are un pH de 7,4, pH care scade în zona acida (7,0) daca tesutul este lezat. Aciditatea are drept cauza diminuarea fluxului circulator în tesut ceea ce duce la acumularea de CO2 si comutarea respiratiei tisulare dinspre aerob spre anaerob cu acumulare de acid lactic.

Visul analgeziei ideale pare sa fie dezvoltat de Ray Dinglendine si col de la Emory University School of Medicine din Atlanta, Georgia care au dezvoltat un compus numit NP-A, care se leaga de receptorii NMDA si deplaseaza glutamatul si mediatorul înrudit, NMDA, de pe acesti receptori. Chiar o scadere usoara de pH în tesut produce o crestere semnificativa a capacitatii de legare a NP-A. O scadere de pH de la 7,6 la 6,9 are drept rezultat o crestere a activitatii NP-A de 62 de ori.

Aceasta înseamna ca NP-A se activeaza doar acolo unde este necesar. Cu cât pH-ul scade, cu atât analgeticul este mai eficient. NP-A actioneaza exact acolo unde este necesar, localizarea genezei durerii. (conferinta anuala a Biotechnology Industry Organization, Boston, Massachusetts)

"Este o blocare a durerii dependenta de context, ceea ce înseamna o noua strategie pentru acesti receptori".

Dovezi despre analgezia produsa de NP-A au fost obtinute pe model animal de durere. Pe model animal analgezia dureaza cca. 3 ore si nu au fost semnalate efecte adverse.

Cercetatorii cred ca un compus ca NP-A ar putea într-o zi sa produca analgezie la pacienti cu leziuni de nervi periferici (neuropatie dureroasa). Tratamentul actual al durerii neuropate este grevat de efecte adverse. În prezent se foloseste cel mai frecvent gabapentin care activeaza cai cerebrale care folosesc GABA. Totusi acest medicament nu are efect la toti pacientii, posibil deoarece neactivarea GABA nu este în mod necesar cauza durerii. Medicamentele care au ca tinta receptorii NMDA pot ajuta diferite subseturi de pacienti care sufera de durere din cauza activarii excesive a NMDA.

ANALGETIC NATURAL DESCOPERIT RECENT

Cercetatorii francezi (Catherine Rougeot si col, Institutul Pasteur, Paris) au descoperit în saliva umana un analgetic natural care are o potenta de câteva ori mai mare decât morfina pe modele animale de durere. Compusul, un peptid format din 5 aminoacizi, a fost numit opiorfina si are potential terapeutic în reducerea durerii actionând pe aceleasi cai ca morfina si alte analgetice opioiode. Aceasta descoperire ar putea duce la îmbunatatirea medicatiei analgetice deoarece opiorfina este o molecula naturala metabolizata rapid.

Izolarea din saliva a fost primul pas în caracterizarea opiorfinei. Acum este explorata prezenta în alte tesuturi si lichide biologice (posibil sânge, creier). Este necesara caracterizarea functiilor opiorfinei si aflarea tesutului care o produce.

Studiile de laborator au demonstrat ca opiorfina îsi exercita efectul prin inhibarea activitatii a 2 enzime, numite ectopeptidaze, aflate pe exteriorul membranei neuronilor. Ca raspuns la stimulul dureros, enkefalinele sunt eliberate si produc un grad de analgezie. Durata lor de viata este scurta (T½ de câteva secunde) este consecinta metabolizarii rapide de câtre ectopeptidaze. Opiorfina inhiba 2 dintre aceste enzime, probabil prin chelarea zincului necesar activitatii enzimei. Sunt astfel potentate caile endogene enkefalinergice care mediaza analgezia endogena prin receptori opioizi m si d .

La sobolan, opiorfina s-a dovedit eficienta pe modele de durere inflamatorie, fiind de 3-6 ori mai puternica ca morfina. Opiorfina are specificitate functionala la om. Potenta de suprimare a durerii este la fel de mare ca a morfinei pe model comportamental de durere mecanica acuta. Opiorfina este importanta din punct de vedere fiziologic în modularea dispozitiei si a senzatiei de durere si poate avea implicatii terapeutice.

Echipa se orienteaza asupra potentialelor efecte asupra depresiei, a memoriei si panicii. În plus, se cauta similare ale moleculei care sa-i mimeze efectele.

La 30 de ani dupa descoperirea enkefalinelor, aceasta descoperire reprezinta un avans major în întelegerea semnificatiei lor fiziologice. Pâna în prezent, caile enkefalinergice care afecteaza durerea si statusurile legate de dispozitie au fost postulate ca facând parte din neurotransmisia naturala si în neurotransmisia ca raspuns la stimuli externi, dar experimentele care sa dovedeasca aceste postulate au dus la confuzie.

Disponibilitatea opiorfinei promite sa rezolve multe dintre aceste nelamuriri. Implicatiile terapeutice ale opiorfinei sunt mai putin certe. Pare ca pot fi sintetizate forme active farmacologic si metabolic stabile ale opiorfinei, forme cu potential uz în tratamentul unor tipuri de durere si tulburari emotionale. Totusi trialurile clinice anterioare cu inhibitori mai putin specifici de ankefalinaze au dezamagit.

Opiorfina este naturala, deci metabolizata rapid si cu efecte limitate fata de analgeticele existente. Ea actioneaza prin intermediul unor analgetice naturale (endorfine/enkefaline) si ar putea servi ca analgetic într-un numar de conditii.

Opiorfina are o puternica activitate analgezica pe modele chimice si mecanice de durere, actionând prin activarea transmisiei endogene dependente de opioide. Endorfinele/enkefalinele nu sunt analgetice puternice si au o viata scurta. Opiorfina le prelungeste viata si le permite o mai lunga activare a receptorilor opioizi. Un analgetic obtinut din cercetarea pe aceasta cale ar putea avea aplicatii importante pentru utilizarea umana. Daca nu opiorfina, atunci compusi sintetici înruditi ar putea fi analgetice utile în clinica.

PARTICULARITATILE PSIHOLOGICE BILATERALE ALE RELATIEI MEDIC-PACIENT VIRSTNIC AFLAT ÎN DURERE

Elena Sandu, Psiholog, Clinica ATI, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

În perspectiva psihologiei vârstelor, vârstnicul înregistreaza caracteristici psihice generale atât la nivelul gândirii cât si al comportamentului comunicational, cum ar fi: lipsa de abilitate analitica, o slaba mobilitate în abordarea situatiilor complexe, accentuarea subiectivitatii, inflexibilizarea opiniilor si rationamentelor prin accentuarea operarii în cadrul categoriilor absolute (adevarat-fals, bun-rau, etc). Apar la vârstnic momente de vid intelectual cu constientizarea ulterioara a acestora, ceea ce va determina persoana sa manifeste discurs scurt, timiditate, tendinte schizoide.

Afectivitatea la pacientul vârstnic presupune modificari atât la nivelul emotiilor primare cât si la nivelul emotiilor elaborate, decelabile concret printr-o exacerbare a emotionalitatii, nervozitate, irascibilitate, predilectie la dominare (vârstnicul intra în relatiile sale în jocuri de putere/dominanta), anxietate, capricii, etc. Vârstnicul va suferi prin constientizarea declinului fortelor sale fizice, mentale, al inadecvarii la expectatiile de viitor, iar printre consecintele posibile se numara negativismul, insensibilitate, depresie, anxietate, etc.

Afectivitatea este domeniul psihic în care se înregistreaza cele mai multe tulburari ale acestei categorii de vârsta, iar între aceste tulburari s tarile depresive au frecventa dominanta. O alta tulburare frecventa este fenomenul de hipertrofiere a sinelui manifest prin raportare universala a existentei la propria persoana, comportament în care drepturile personale se dilata în defavoarea realitatii si sensibilitate diminuata. Extrema patologica a tulburarilor afectivitatii la vârstnici este sindromul de depersonalizare manifest prin pierderea identitatii personale.

Identitatea personala este un factor important în confruntarea cu durerea si are de asemenea o dinamica specifica la pacientul vârstnic. Din perspectiva general-umana i dentitatea personala este stocata în: numele persoanei, în mediul familial, în conditiile de viata (locuinta, tip de relatii sociale, tip de activitati, etc), în autoperceptia asupra capacitatilor individuale si în tipul de feedback social primit de individ, receptionat atât obiectiv, cât si în interpretarea subiectiva a individului.

Identitatea personala este strâns relationata cu stima de sine, aceasta caracteristica imprimând particularitati ale relationarii individului cu ceilalti. În urma relationarii individul se autoevalueaza iar pe baza concluziilor are loc o permanenta redimensionare a nivelului stimei de sine, care atrage dupa sine o noua autoperceptie asupra identitatii personale.

O alta caracteristica a identitatii personale este accentuarea ei la intensitati variabile pe perioade de vârsta în diverse domenii ale vietii individului, la nivel de subidentitati . Din punct de vedere al dispunerii identitatii personale pe domeniile de viata care includ roluri si statute sociale specifice la diverse etape de vârsta, identitatea personala înregistreaza patru componente (subidentitati): subidentitatea sociala, subidentitatea maritala, subidentitatea parentala si subidentitatea profesionala . Din aceasta perspectiva structurala si din analiza dinamicii rolurilor si statutelor sociale asociate conceptului de batrânete, cu restr â ngeri si repozitionari în sfera familiala, sociala, etc. s-a elaborat schema de sinteza a functionalitatii subidentitatilor la vârstele de involutie (prof. univ. dr. Verza E. , prof. univ. dr. Schiopu U. , 1997). Se remarca tendinta generala a subidentitatilor la restr â ngere si suprapunere în perioada vârstelor de regresie. Conform acestei scheme, din imaginea de ansamblu se deduce contractarea subidentitatii parentale, subidentitatea profesionala se dezoficializeaza si se integreaza în subidentitatea sociala care spre perioada marii batr â neti (peste 85 de ani) se exercita doar în teritoriul social accesibil, datorita fragilitatii biologice a vârstnicului. Subidentitatea maritala este subidentitatea cea mai stabila însa poate trece prin fenomenul de doliu, cu intense repercursiuni afective. Datorita contractiei si suprapunerii subidentitatilor, vârstnicul este supus unei stari de confuzionism; uneori poate avea loc o disolutie de sine.

În situatia contractarii excesive a subidentitatilor, pacientul vârstnic se identifica în suferinta sa somatica si devine excesiv de necompliant, se preocupa obsesiv de suferinta afirmativ somatica, aceasta action â nd ca un mecanism de aparare în fata iminentei disolutiei identitatii.

Suferinta somatica se erijeaza în factor de identitate personala, actionând ca un factor ,,stabilizator” al personalitatii vârstnicului. Acest mecanism psihologic induce necesitatea adoptarii unor strategii care sa dozeze persistenta cu care încercam sa scoatem un pacient vârstnic din identificarea cu boala sa, si care sa includa modalitati de reafirmare ale un alt tip de subidentitate înainte de dezidentificarea vârstnicului de suferinta sa somatica.

Relatia vârstnicului cu boala poate fi privita prin prisma mai multor scoli psihologice dintre care am mentionat ca semnificative perspectiva psihosociala ( Erik H. Erikson ) si cea psihanalitica ( Carl Gustav Jung ).

Erick H. Erikson, psiholog de orientare freudiana, a descris opt stadii ale dezvoltarii psihosociale a Eului iar stadiul opt, ultim, al anilor batr â netii , se caracterizeaza prin nuclearizarea întregii activitati psihice a vârstnicului în jurul trairilor de realizare versus disperare .
Astfel, în functie de maturitatea emotionala, de modul în care crizele etapelor anterioare au fost rezolvate si integrate în psihicul sau, vârstnicul va privi viata, boala, suferinta morala sau durerea din perspective diferite: fie raportat la conceptul de realizare , boala, suferinta fiind doar o încercare din care va iesi cu succes, o noua experienta de viata, etc. fie raportate la conceptul de disperare , boala fiind perceputa ca un esec, o pedeapsa, asociate cu sentimentul de ratare, de lipsa de speranta, etc.

Din perspectiva complexa a lui Carl Gustav Jung, fondator al psihologiei analitice, retinem aspectul ca orice individ este supus principiului individuarii , o functie caracteristica umanului, în cadrul careia, în a doua jumatate a vietii se instaleaza enantiodromia: schimbarea centrului de interes din prima jumatate a vietii la centrul de interes al celei de-a doua jumatati a vietii - de la drumul extravert al adaptarii sociale la calea introverta a relatiei individului cu sinele. Întreaga viata sta sub semnul relationarii individului cu centrul fiintei sale, cu Sinele, iar daca individul ajunge la o profunda cunoastere de sine va putea accepta durerea fizica sau morala ca fac â nd parte din procesul propriu-zis al vietii. Procesul de relationare cu Sinele începe de la nastere si imprima particularitati în trairea durerii de catre individ.

Mecanismul psihanalitic descris de Edinger , un continuator al scolii psihanalitice jungiene, releva un ciclu alternator si repetitiv prin care începem procesul de învatare. Acest mecanism se va relua în tot ceea ce numim a învata despre realitatile exterioare si despre realitatea noastra interioara, de-a lungul întregii vieti.

Nasterea are loc într-un stadiu de inflatie , totul este inconstient, copilul se traieste pe sine ca centru al lumii. Eul (copilul) este identificat cu Sinele, cu natura, cu întregul univers: el este zeitatea care poate face totul. Copilul mic traieste în fantasma ca puterile sale sunt magice, transpersonale, se manifesta în orice eveniment, mecanism întâlnit si la primitivul care se identifica cu fortele naturale, vezi totemul (comuniunea mistica cu natura). În acest stadiu mama raspunde initial cerintelor, încurajând inflatia. Lipsa raspunsului ei pozitiv sau, mai târziu, respingerea de catre restul lumii a cerintelor copilului, duce la instituirea stadiului de alienare . Alienarea este traita în urma respingerii expectatiilor inconstiente ale Eului si se simte ca o rana psihica de nevindecat, un sentiment de abandon, copilul învata ca el nu este o zeitate, asa cum credea.

Un alt aspect care influenteaza ulterior relatia cu Sinele este si disciplina în educatie . Aceasta încurajeaza disolutia Eu - Sine si trateaza inflatia dar poate, daca este excesiva, sa lase o tulburare în contactul copilului cu centrul sau interior care este initial simbolizat prin acest Sine maternal. Daca respingerea inflationarii nu e urmata de acceptare (acceptarea de catre mama a copilului - în stadiul initial), se poate dezvolta ulterior lipsa autoacceptarii. Permisivitatea în educatie încurajeaza stadiul de inflatie, lucru necesar pentru a întari legatura copilului cu centrul sau interior dar, în exces, poate sa mentina copilul într-un contact nerealist cu realitatile vietii care includ si limitari.

Relatia cu durerea este descrisa în cadrul aceluiasi mecanism psihanalitic. Astfel, durerea asociata bolilor micii copilarii este traita de copilul mic ca o actiune ostila, de respingere, chiar daca mama este alaturi de el pe perioada bolii din mica copilarie. Durerea este perceputa propriu-zis ca o actiune ostila. Deoarece în stadiul psihologic initial (de la nastere si o perioada dupa), relatia cu mama este traita ca relatie cu întregul univers, în viata adulta, la acest nivel primar imprimat în inconstientul sau, pacientul aflat în durere se va comporta ca si cum mediul întreg i-ar fi ostil.

Pacientul vârstnic se afla în acea jumatate a vietii în care orientarea catre interioritatea sa faciliteaza reluarea în evenimentele sale curente de viata (daca relatia copil-parinte a decurs în ecuatie negativa) a acestui mecanism ciclic. Din aceasta perspectiva, necesarul de atentie pe care îl cere pacientul de la medic si de la celelalte categorii profesionale de îngrijire nu tin de situatia actuala ci de tipul de relatie primara cu mama, si ulterior de tipul de relatie cu autoritatea în care, în ecuatia copil-parinte, este prezenta figura tatalui.

Medicul - în perceptia psihosociala - face obiectul unor proiectii specifice, întrunind expectatii cu ad â nci radacini mitice, de la credinte stravechi asociate vechilor vrajitori ai triburilor preistorice sau marilor preoti ai antichitatii, chiar zeificati (ex. Aesculap) pana în modernitate. În consecinta unei astfel de mosteniri profesionale medicul întruchipeaza un mit pentru expectatiile societatii (sa risipeasca nelinistile existentiale, suferintele fizice si psihice legate de boala), fie imaginea savantului detasat, a mentorului si a bunului parinte - solicitate de regresia la stadiul infantil cu care se asociaza suferinta la individ. Nu în ultimul rând medicul este asociat cu mitul sperantei nemuririi în cazul îmbolnavirilor grave cu prognostic fatal. În ceea ce priveste relatia medic - pacient vârstnic, din perspectiva medicului retinem ca semnificative pentru lucrare nu doar emotionalitatea pacientului ci si pe cea a medicului. În literatura beletristica sau în cea de specialitate abordarea uzuala a emotionalitatii medicului a abordat emotionalitatea - în legatura cu responsabilitatea pentru pacient, emotionalitatea - ca sensibilitate la problematica pacientului, emotionalitatea - ca baza a empatiei în abilitatile de comunicare cu pacientul sau emotionalitatea - ca epuizare si depersonalizare, componente în sindromul burn-out.

O abordare care tinde spre completitudine este cea psihanalitica. Aceasta descrie determinari în psihismul medicului urmarind dinamica între constient si inconstient . De mentionat ca vorbim despre o abordare comuna tuturor profesiilor care ofera ajutor , abordare aprofundata în studiile psihologiei analitice, o stiinta care a înteles necesitatea igienizarii propriei constiinte, a acceptarii impulsurilor inconstiente ca fiind naturale. Scopul constientizarii acestei dinamici este întregirea personalitatii prin completarea progresului intelectual cu maturizarea emotionala si relationarea medicului cu pacientul de pe baze autentice, fara influente neavenite ale propriului inconstient.

Situatii abordate psihanalitic în acest studiu:

•  Arhetipul vindecator-pacient

•  Problema puterii în relatia medic- pacient

•  Umbra profesionala

Dintre structurile bazale ale psihismului, implicate în aceste situatii prin prisma abordarii psihanalitice, mentionam constiinta, inconstientul personal, inconstientul colectiv, umbra si arhetipurile . În ce priveste constiinta , putem afirma ca, din totalitatea noastra psihica sau exterioara suntem constienti doar de acea portiune spre care Eul priveste în momentul ,,acum” , portiune asemanatoare acelei zone restrânse de lumina aruncata de raza luminoasa a unei lanterne. Putem descrie inconstientul personal ca pe acel strat al psihismului uman care contine achizitiile vietii personale, experienta individuala (ceea ce individul a uitat, refulari, perceptii, gânduri si sentimente subliminale, acte automate, etc.), însa doar un strat superficial al inconstientului.

Vorbim însa despre inconstientul colectiv ca fiind s tratul psihic cel mai profund, alcatuit din continuturi impersonale, general umane, din posibilitati congenitale de functionare a psihicului în general. Importanta acestui strat al psihismului rezida din natura sa de structura ereditara a creierului, înnascuta , cuprinz â nd în ea istoria unei serii de stramosi infinita, prin care se constituie ca un rezervor imens de experienta, de motive si imagini care se reproduc neîncetat la toti oamenii, independent de factorul traditiei sau al migratiei istorice. Ca strat abisal al inconstientului, el este general uman si general animal si - alt detaliu al rolului sau primar - este sediu al arhetipurilor.

Daca modul înnascut de a actiona se numeste instinct, omul dispune si de moduri înnascute de aprehensiune psihica a întregii existente - aceste moduri de aprehensiune poarta numele de arhetipuri. Arhetipurile sunt forme simbolice care intra în functiune în psihicul individului c â nd acesta nu contine înca nici un concept constient (ex. la copilul foarte mic) sau în situatia (comuna oricarei vârste) când ratiuni exterioare sau interioare fac imposibila întelegerea conceptului.

Toate ideile si reprezentarile cele mai impresionante ale umanitatii se trag din arhetipuri, daca vorbim fie si numai despre personajul Tarzan, o imagine prelucrata de constiinta umana a arhetipului masculinitatii. Locul de manifestare cel mai frecvent al arhetipurilor sunt miturile (unde arhetipul este impusul creator care preseaza în psihicul creatorului, dupa care constiinta creatorului modeleaza mitul, basmul sau povestea în forma lor finita, în functie de relatia individuala si concreta a creatorului cu acel arhetip), productiile artistice ca pictura, sculptura, etc. Locul de manifestare cel mai evident al arhetipurilor sunt visele iar locul lor de manifestare naturala este boala psihica. În ambele cazuri constiinta regreseaza iar manifestarile inconstientului cresc în anvergura.

Prin inconstientul colectiv omul dispune de la nastere de toate arhetipurile în psihicul sau, astfel întelege apriori ideea de mama, de barbat sau femeie, de copil, de animal etc., completându-le abia ulterior cu experienta personala

Când constiinta omului normal devine unilaterala , cum este cazul, spre exemplu, al individului preocupat timp îndelungat doar de: statutul social / de altruismul personal / de curaj / de modestie etc., arhetipurile neglijate (ex. arhetipul feminitatii, al masculinitatii, al Marii Mame, al Divinitatii sau Zeitatii - acesta din urma îmbraca forma eroului, a salvatorului, a regelui, a m â ntuitorului, etc) încep sa exercite ceea ce se numeste presiunea arhetipurilor în constiinta . Acest fenomen prin care arhetipurile se activeaza în psihicul uman se manifesta prin influente mai mult sau mai putin subtile asupra comportamentul individului respectiv.

În ultima instanta, un alt factor activator al unor arhetipuri, cu o anume specificitate pentru psihismul medicului, este presiunea sociala de nivel constient si inconstient asupra medicului . Aceasta îl investeste cu puteri de salvator si poate induce activarea - în inconstientul medicului - a arhetipului Eroului, al Divinitatii/ Zeitatii, etc .

Arhetipurile preseaza în constiinta când individul nu poate sa le onoreze (spre exemplu mama care nu are timpul obiectiv sa-si manifeste feminitatea, medicul care nu-si permite, din motive exterioare impuse social sau din motive subiectiv-interioare, sa-si manifeste sensibilitatea)

Arhetipurile sunt naturale, primordiale si intrinseci individului, de aceea acesta trebuie sa le acorde atentie când se cer aduse în constiinta, deoarece nu apar dec â t atunci când personalitatea individului este în necesitate de ceva absent dar important (ex. manifestarea feminitatii, a puterii personale, a sensibilitatii personale, etc.) pentru a fi completa.

Arhetipul în inconstientul medicului si în activitatea medicala

Izvorând din inconstientul colectiv, ele sunt mai puternice dec â t constiinta, pe care o pot invada, persoana devenind inflationata de ceva mai puternic decât poate controla constient sau poate întelege de ce i se întâmpla ei însesi (ex. o persoana calma în genere care are un acces paroxistic de furie / o persoana altruista care reactioneaza violent la gesturi prin care este umilita, etc.)

Orice arhetip se poate manifesta în comportament în ambele sale fatete valorice, pozitive si negative. Prin urmare, la polul opus al imaginii arhetipale a medicului ca salvator, ca erou, ca divinitate creatoare de viata, se afla imaginea arhetipala a medicului ca divinitate creatoare de moarte sau care controleaza viata, arhetipul puterii distrugatoare.

Nu este absolut necesar ca fateta negativa a arhetipului sa se manifeste în comportamentul medicului în relatie cu pacientul. Aceasta întrucât experienta personala, atât subiectiva cât si obiectiva a pacientului cu arhetipul vindecatorului, întrupat la un moment dat de mama personala spre exemplu, poate genera reactia pacientului la medic ca la un distrugator, o forta care vrea sa-i controleze viata, daca relatia timpurie a pacientului cu mama personala a inclus o perceptie negativa de acest tip a acesteia. Însa, în fata unui pacient cu o astfel de perceptie imprimata în inconstient, medicul va reactiona în mod simbolic deoarece de la inconstient la inconstient se instituie o reactie de tipul stimul - raspuns.

În consecinta, cunoasterea multiplelor presiuni ale inconstientului, care ne dicteaza comportamentul în relatie cu pacientul, poate plasa relatia constienta medic - pacient în pozitia sumara de ,,vârf al icebergului”.

Din acest punct de vedere, relevanta pentru o întelegere adecvata este schema psihanalitica a relatiei medic-pacient .

Se descriu astfel multiple axe de comunicare, active pe diverse niveluri de constienta.

Axa a = relatia constienta, între Eul constient al medicului si Eul constient al pacientului vârstnic, cuprinde acele expectatii constiente de la medic si de la pacient. În aceasta zona vizibila a relatiei pacientul vârstnic cere pur si simplu sa scape de durere în modul sau caracteristic, individual, mai clar sau mai subtil exprimat. Medicul, la r â ndul sau, reactioneaza la durerea pacientului în modul comportamental acceptat profesional si în cel integrat de personalitatea proprie.

Axa b = o relatie de fuziune inconstienta, o relatie necunoscuta între inconstientul medicului si inconstientul pacientului. Este zona oarba a relatiei si se resimte ca atmosfera a relatiei În aceasta zona medicul poate resimti fizic starea de suferinta si necesitatea crescuta de afectiune a pacientului vârstnic la un nivel la care constiinta medicului, perceperea constienta a medicului (asupra starii de spirit si a tipului de complianta prevazut) nu poate accede prin observarea comportamentului verbal si non-verbal al pacientului.

Ceea ce poate resimti medicul prin acest fenomen de contagiu inconstient este nu doar suferinta morala asociata durerii ci si furia sau teama neexprimate vizibil ale pacientului.

Prelu â nd în inconstient reactia la fel de inconstienta a pacientului, mecanismele inconstiente ale medicului la o astfel de reactie se activeaza si apar reactii comportamentale sau stari de spirit relationate la ceea ce pacientul nu exprima dar poarta în inconstient.

Ex. O stare inexplicabila de grija exagerata pentru un pacient care are în fond aceeasi problematica si mod de comportament vizibil ca un altul / O respingere resimtita interior si inexplicabila a suferintei unui pacient desi medicul îsi cunoaste capacitatile empatice si de relationare calda ca fiind active.

Un mod subtil de a recunoaste aceasta zona a relatiei este acela ca medicului îi poate aparea o imagine, o emotie, o intuitie care nu poate fi explicata prin cursul logic si real al evenimentelor, nu este consecinta logica a comunicarii dintre medic si pacient.

Ex. Un pacient vârstnic, perceput constient ca o persoana matura, care stie sa-si gestioneze durerea, în fata caruia medicul are totusi sentimentul / intuitia ca se afla în preajma unui copil mic si speriat. Prin inconstientul sau, în aceasta situatie, medicul a accesat zona emotionala inconstienta a pacientului.

Medicul poate lua sentimentele si reactiile provocate în sine în astfel de situatii ca indicatori ai similaritatii interactiunii dintre pacient si oamenii apropiati acestuia, ceea ce îi permite sa dispuna astfel de un subtil diagnostic al modelelor de relationare dificile ale caror baze s-au pus în copilaria pacientului, acesta repet â nd modelul la fiecare relatie pe care o are, inclusiv cu medicul.

Ex.: vârstnicul aflat în suferinta si deja supus unui proces de regresie infantila prin asocierea boala-durere-retractie sociala intrinseca vârstei, îl face pe medic sa resimta o stare de frustrare inexplicabila, desi pacientul pare cooperant. Avem ca ipoteza o posibila relatie din copilaria timpurie a pacientului, în care persoana care a crescut copilul nu a acceptat neconditionat copilul si nu a fost suportiva când copilul a suferit. Consecinte: ulterior, copilul a integrat ideea ca nu merita sa fie ajutat si ca nimeni nu-l ajuta neconditionat, acest model influent â ndu-i relatiile ulterioare unde proiecteaza neîncrederea sa pe ceilalti. El va repeta modelul în relatia cu medicul si cu persoanele apropiate.

E posibil ca acest sentiment de frustrare sa fie resimtit si de persoanele apropiate, determin â ndu-le sa fie mai solicitante cu medicul care are în grija pacientul, pentru a scapa de presiunea propriilor frustrari în legatura cu starea pacientului. O astfel de constientizare poate elibera medicul de starea de nemultumire pe care o resimte fata de pacient c â nd acesta îsi afirma durerea, fara a mai considera ca eforturile sale profesionale si grija pe care le acorda pacientului nu-i par acestuia eficiente.

Deoarece medicul are propriile sale mecanisme defensive, daca ceea ce resimte sunt emotii negative fata de pacient: ostilitate, frustrare, nemultumire, imagini agresive, vinovatie, acestea fiind intuitii si sentimente negative, îi va fi dificil sa le armonizeze cu imaginea pozitiva de sine si le va evita, pierz â nd o parte valoroasa a relatiei .

Pozitivarea relatiei prin acceptarea si întelegerea acestui tip de intuitii se poate concretiza doar în functie de gradul de dezvoltare personala si de maturitate emotionala a medicului, functii ale psihismului care nu merg în paralel cu dezvoltarea intelectuala.

O tendinta fireasca a psihismului uman este aceea ca, ceea ce se se manifesta pozitiv în constiinta (ex. dorinta de a ajuta a celor care lucreaza pentru a ajuta umanitatea), se completeaza în profunzimea inconstientului cu o manifestare opusa, negativa (respectiv dorinta de putere si placerea de a depotenta pacientul). Aceasta, ca si o serie de alte tendinte, au fost sistematizate de catre Carl Gustav Jung în principii ale dinamicii psihice, naturale si general umane. Mentionam principiul opuselor-complementaritatii : orice aspect îsi contine propria manifestare opusa.

Astfel, daca în imaginea de sine sunt incluse calitati pozitive, atunci calitatile negative, naturale, care reprezinta latura instinctuala a fiecarui om, sunt împinse în inconstientul personal, în umbra. U mbra este acea instanta psihica, latura a propriei personalitati în care Eul împinge toate dorintele si emotiile necivilizate, neacceptate de standardele sociale si de idealul personal, tot ceea ce nu dorim sa cunoastem despre noi, fiinta inferioara din noi însine care doreste sa faca tot ceea ce ne interzicem - Myster Hyde vs. Dr. Jekyll, în expresia continuatoarei doctrinei jungiene, F. Fordham .

În aceasta lumina, medicul poate avea în constiinta dorinta de a ajuta iar în inconstient dorinta distructiva de a depotenta pacientul; o manifestare a puterii personale. Dorinta de a ajuta este o rationalizarea partii din Umbra când aceasta contine si impulsul spre putere. Vorbim deci despre rationalizare ca mecanism defensiv prin care constiinta persoanei poate accepta despre sine un atribut individual negativ doar prin transformarea acestuia într-o calitate individuala pozitiva.

În paralel, pacientul vârstnic vine cu dorinta de a fi ajutat, vindecat, timp în care din Umbra sa se poate resimti o rezistenta interioara la procesul de vindecare, uneori foarte agresiva. Acesta este aspectul distructiv al inconstientului pacientului. La pacientul vârstnic emotiile devin mai primare, deoarece constiinta regreseaza, de aceea aspectele de Umbra din inconstient sunt mai liber manifestabile, binecunoscut fiind refuzul vârstnicului de a fi compliant (,,ce rost mai are?”), un aspect de autodistructivitate manifest.

Aliante inconstiente distructive medic-pacient

O astfel de situatie care implica umbra pacientului actioneaza ca un ,,c â rlig” pentru umbra medicului. În preajma unui pacient aflat în regresie si cu suferinta fizica, medicul se simte îndemnat cu atât mai mult sa aduca pacientul la o stare cât mai buna. Conform principiului echivalentei , un alt principiu al dinamicii psihice, cu cât mai mult este considerata în constiinta latura pozitiva si e negata cea distructiva, cu atât cea negata devine mai manifesta în comportament. Energia creata prin actiunea opuselor (în cazul de fata avem dorinte pozitive, altruiste versus dorinte distructive, de putere) se împarte ambelor manifestari în mod egal. Daca persoana, în cazul de fata medicul, îsi recunoaste doar un aspect însa neaga ca si opusul aspectului îi apartine, energia negata îsi gaseste calea prin fateta distrugatoare a arhetipului eroului salvator. Acesta începe sa devina manifest insidios si necontrolat în comportamentul persoanei, inflation â nd Eul (constiinta). Într-o asemenea situatie, pe axa b (între inconstientul medicului si cel al pacientului) se stabileste o alianta secreta si pe deasupra - fireste - inconstienta.

Un alt factor care participa la constituirea unor astfel de aliante distructive inconstiente este si umbra colectiva a imaginii sociale a medicului. Imaginea colectiva a medicului are o fateta pozitiva, luminoasa (mitul salvatorului) si o fateta negativa, ceea ce numim umbra colectiva, care contine aspectele supranumite sarlatanul si falsul profet. Sarlatanul - este perceptia colectiva ca medicul actioneaza pentru prestigiu si statut si nu pentru ajutorul acordat pacientului. Falsul profet - socialul preseaza medicul sa se identifice cu imaginea de tip placebo ca medicul stie tot si poate vindeca orice boala.

În ce priveste aspectul ca între umbra pacientului si umbra medicului se stabilesc aliante inconstiente distructive , pacientul vârstnic aduce în relatia cu medicul propriul sau aspect distructiv (acela al acceptarii durerii nu ca aspect natural de viata ci ca pe o întarire a rezistentei proprii la vindecare).

Medicul este fortat prin natura si mentalitatea profesiei sale, sa încerce sa aduca pacientul pe calea cea buna= acesta sa doreasca sa se vindece si sa creada ca medicul îl va vindeca

În special la pacientii regresati intelectual si afectiv, cum sunt vârstnicii care refuza tratamentul sau se fixeaza pe prezenta durerii, dincolo de aspectul discernamantului si al legislatiei acordului pacientului pentru procedurile medicale, medicul doreste în sinea sa sa actioneze împotriva vointei pacientului (care refuza sa fie salvat), tocmai din dorinta sa constienta de a-l salva.

În inconstient, ca tendinta naturala - atâta vreme cât nu este pusa în act prin metode invazive asupra drepturilor pacientului - exista de fapt impulsul de putere asupra vointei pacientului.

Pacientul este în durere. Medicul, prin activarea dorintei si nevoii constiente de a-l ajuta, va activa - în inconstientul propriu - polul opus a ceea ce manifesta constient: aspectul sarlatanului, al magicianului, al salvatorului omnipotent.

•  Relatia inconstienta între medic-pacient:

Medicul, la nivel inconstient : ,, eu sunt salvatorul - doar eu te pot ajuta”, drepturile sale se dilata, imaginea de sine este inflationata, depotenteaza total pacientul de capacitatea sa naturala de autovindecare.

Pacientul, la nivel inconstient : ,,esti un cinic cu sânge rece care manifesta interes fata de mine doar pentru ca sunt un caz ”, în felul acesta depotenteaza medicul de capacitatea sa de a-l vindeca.

Acest mecanism este comun tuturor profesionistilor din domeniile specializate în a oferi ajutor. El este activat în special în cazul pacientilor / clientilor care, prin natura conditiei lor de vârsta, situatie de viata, etc. induc celui care îl ajuta profesional nevoia de a lua pacientul în grija ( ex. copii cu probleme sau pacientii vârstnici cu suferinta fizica, etc)

Fiind de domeniu psihologic, acest mecanism a suscitat studii intensive pe mecanismele psihice de profunzime si a indus necesitatea sanogenezei psihologice a persoanelor care practica psihoterapia, pentru a asigura o activitate în beneficiul clientului si în pofida tendintelor personale de factura inconstienta ale terapeutului. S-au descris mecanisme prin care astfel de tendinte ale inconstientului terapeutului, o data constientizate, pot fi folosite ca tehnici de întelegere reala a situatiei pacientului - în special în situatiile când, prin mecanisme psihice defensive, pacientul nu poate exprima sau accepta constient problematica sa reala.

Prin extensie la domeniul medical, o mai buna întelegere a propriului psihic de catre membrii personalului de îngrijire medicala poate duce la pozitivarea relatiilor cu pacientul si la o extindere benefica a cunostintelor terapeutice medicale, prin întelegerea profunda a dinamicii mecanismelor de comunicare interumana dincolo de notiunea simplificata de empatie.

Bibliografia la autoare

top

Copyright © 2006 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.