Articole:

PROF. JOHN LOESER IN VIZITA LA ASOCIATIA ROMANA PENTRU STUDIUL DURERII

CONCEPTELE DE DURERE

DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL SINDROAMELOR DUREROASE LOMBARE: PREVENIREA DISABILITATII

OPIACEE DE ADMINISTRARE SPINALA

VIITORUL TERAPIEI DURERII

INTERVIU CU PROF. LOESER

 

PROF. JOHN LOESER IN VIZITA LA ASOCIATIA ROMANA PENTRU STUDIUL DURERII

Asociatia Romana pentru Studiul Durerii si Spitalul Universitar de Urgenta din Bucuresti au organizat, in perioada 5-9 noiembrie 2001 un curs acreditat de Colegiul Medicilor cu 38 de ore de educatie medicala continua cu tema "Aspecte particulare în tratamentul sindroamelor dureroase cronice". Cursul a beneficiat de prezenta prof. John Loeser, fost presedinte si membru de onoare al Asociatiei Internationale pentru Studiul Durerii (IASP), profesor de neurochirurgie la Universitatea Washington School of Medicine din Seattle, SUA, personalitate marcanta in domeniul terapiei durerii, cu numeroase studii si cercetari efectuate alaturi de nume prestigioase din acest domeniu, dintre care amintim numai pe R. Melzack si D. Turk.

Prof. Loeser a sustinut 6 conferinte, punctand cu date din literatura de specialitate si din cazuistica personala teme extrem de interesante cum ar fi: durerea lombara, durerea neuropata, sindroamele dureroase induse de leziunile spinale, nevralgia postherpetica. Cei 74 de cursanti au apreciat atat calitatea conferintelor, cat si caracterul interactiv al cursului, fiecare zi incheindu-se cu prezentari de caz si discutii libere pe temele anuntate. Totodata au fost dezbatute aspecte legate de organizarea invatamantului in domeniul Terapiei Durerii in Statele Unite, a Centrelor de Durere, ca si modul de abordare in echipa multidisciplinara a bolnavului cu sindrom dureros acut sau cronic.

Dintre mesajele cheie pe care organizatorii cursului le-au dorit transmise cu claritate auditoriului amintim: daca durerea este simptomul care aduce cel mai frecvent bolnavul la medic, insuficienta cunoastere a semiologiei sindroamelor dureroase si tratamentului acestora restrang terapia durerii la tratament simptomatic. Daca pentru durerea acuta lucrurile par mai simple, in cazul durerii cronice, abordarea in echipa multidisciplinara este obligatorie.

In prezenta prof. Loeser a avut loc si deschiderea oficiala a portalului web al ARSD, de acum inainte adresa: www.arsd.ro stand la dispozitia tuturor celor care doresc sa intre in dialog pe teme legate de durere.

In final, putem afirma ca vizita prof. Loeser la Bucuresti s-a constituit intr-un eveniment de inalta tinuta stiintifica, o ocazie unica, in special pentru tanara generatie de medici, de a intra in dialog direct cu o personalitate de marca a lumii medicale.

Dr. Elena COPACIU

 

Prezentam in continuare o prezentare pe scurt a conferintelor sustinute de prof. Loeser in cadrul acestui curs.

 

CONCEPTELE DE DURERE

Ameliorarea durerii constituie o prioritate a practicii medicale de zi cu zi si, si din aceasta cauza cunoasterea conceptelor de durere este extrem de importanta pentru diagnosticul si tratamentul sindroamelor dureroase.

Teoria, devenita clasica, a lui Wall si Melzack are meritul de a fi incercat o explicatie pentru modularea input-ului nociceptiv prin input non-nociceptiv la nivelul cornului dorsal al maduvei spinarii, modularea descendenta a prelucrarii semnalului nociceptiv la nivelul cornului posterior al maduvei spinarii prin input-uri cu punct de plecare la nivelul trunchiului cerebral si integrarea proceselor senzitive, dar nu poate explica rolul modificarilor de sistem nervos central in geneza durerii.

S-a dovedit ca "plasticitatea" sau memoria durerii are rol in perceptia durerii; aceste fenomene se explica prin potentare sinaptica prin stimulare repetitiva. Pe langa acestea, factori de mediu influenteaza durerea. Leziunea tisulara este generatoare de durere si stres; organismul are tendinta de a restabili homeostazia utilizand sisteme neuronale, hormonale, comportamentale, etc. Pe de alta parte, "repertorii" genetic determinate sunt modificate de experiente dureroase anterioare. Raspunsul de tip stres are loc atat la nivel local (citokine) si sistemic (corticosteroizi), cat si pe arii extinse la nivel cerebral.

Principalele componente ale perceptiei dureroase sunt: nociceptia, durerea si comportamentul indus de durere. In cadrul procesului de nociceptie leziunea tisulara este detectata prin transduceri specializati atasati fibrelor A-delta si C, a caror activitate poate fi modulata de modificari inflamatorii si neurale din imediata lor apropiere. Nociceptia poate fi blocata prin anestezie generala si locoregionala (sau prin modulare descendenta conform teoriei lui Wall si Melzack). Activarea sistemului nociceptiei este declansata, de regula, prin lezare tisulara sau boala, dar, prin leziuni ale sistemului nervos central sau periferic durerea poate apare si in absenta nociceptiei. Dintre sindroamele dureroase fara nociceptie amintim: sindroamele talamice, tic dureros, nevralgia postherpetica, etc, durerea postparaplegie, durerea posttoracotomie, durerea in membrul fantoma, arahnoidita, durere faciala atipica, durerea prin avulsie de radacini nervoase, durerea neuropata, etc.

Suferinta in cadrul perceptiei dureroase presupune raspunsul afectiv negativ indus de durere, teama, anxietate, pierderea contactului cu mediul social, familial, profesional, etc; exista chiar un "limbaj al durerii", folosit pentru a descrie suferinta, indiferent de cauza declansatoare. Comportamentul indus de durere este intotdeauna influentat de factori de mediu, actuali sau anticipati.

De altfel ne reamintim ca durerea este definita ca o experienta senzitiva si emotionala neplacuta asociata cu leziune tisulara actuala sau potentiala sau descrisa in termenii unor asemenea modificari (definitia IASP). Dintre tipurile de sindroame dureroase amintim: durerea tranzitorie, durerea acuta si durerea cronica.

Durerea tranzitorie presupune activarea nociceptorilor in absenta oricarei leziuni tisulare. Este un eveniment des intalnit in cursul activitatilor curente diurne si nu constituie un motiv de solicitare de servicii medicale. De mentionat durerea procedurala, care trebuie diminuata sau tratata acolo unde apare. Durerea acuta este declansata de leziune tisulara si activarea nociceptorilor la locul leziunii. Aceasta moduleaza caracteristicile de raspuns ale nociceptorilor, conexiunile lor centrale si componentele locale ale sistemului nervos vegetativ. Paralel cu cicatrizarea leziunii tisulare initiale se produce restabilirea functiei normale a nociceptorilor. Medicul curant va avea ca obietive terapeutice pentru acest tip de durere reducerea perceptiei durerii si facilitarea vindecarii. Durerea cronica poate fi declansata de lezare tisulara sau boala, dar este perpetuata de factori, altii decat cei care au declansat initial sindromul dureros, iar organismul nu poate restabili homeostazia in sistemul nociceptiei fie datorita unei leziuni a sistemului nervos (central sau periferic), fie prin pierderea unei parti a organismului. Stres-ul, factorii afectivi si de mediu joaca un rol important in evolutia unui sindrom dureros cronic. Acestea pot fi induse de modificari SNC ca raspuns la leziunea tisulara, modificari ce sunt reversibile dupa oprirea procesului de vindecare; in durerea cronica, modularea poate fi benefica sau deterioranta, fapt care face ca terapiile psihologice sa aiba un rol important in strategia terapeutica a durerii cronice.

Se poate afirma ca nu putem intelege durerea care aduce bolnavul la medic numai pe baza activarii terminatiilor senzitive nociceptive sau a efectelor leziunii asupra sistemului nervos; modularea experientelor senzitive este regula si nu exceptia! Creierul contine o retea vasta de retele neuronale care individualizeaza experienta dureroasa si prin programe genetice si experiente trecute. Stimulii generati in periferie actioneaza asupra neuromatrix-ului si sunt influentati de experienta si anticipare, determinand o noua experienta afectiva si senzitiva.

Se poate afirma ca orice durere este reala, iar durerea netratata este o boala foarte grea!

DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL SINDROAMELOR DUREROASE LOMBARE: PREVENIREA DISABILITATII

Dupa infectiile acute de cai aeriene superioare, durerea lombara este a doua cauza, in ordinea frecventei, care aduce bolnavul la medic si este cea mai frecventa cauza de solicitare de consult medical in ortopedie si neurochirurgie. Pentru grupa de varsta 18- 55 de ani determina un numar de zile de incapacitate de munca superior celui indus de cancer, maladii cardiace, patologie vasculara cerebrala si SIDA la un loc, ceea ce greveaza serviciile de asigurare medicala din SUA de costuri care depasesc 50 miliarde de dolari anual, cifra care este în continua crestere. Durerea lombara este responsabila de 20% din solicitarile de compensatii pentru handicap fizic si 75% din costurile acestora in Statele Unite. La aceste costuri ridicate contribuie si abordarea inadecvata a problemei de catre corpul medical prin recomandari necorespunzatoare, solicitari excesive de investigatii si consulturi medicale si/sau recurgerea in exces la solutii chirurgicale. Cum se estimeaza ca aproximativ ¾ din populatie va prezenta la un moment dat acuze dureroase lombare, problema constituie o preocupare reala pentru serviciile de sanatate publica.

Dintre factorii de risc pentru durerea lombara amintim: varsta inaintata, anomalii congenitale spinale, fumatul, solicitarea fizica a coloanei la locul de munca, episoade anterioare de durere lombara, lipsa de pregatire fizica.

Statele Unite detin rata cea mai mare de interventii chirurgicale pentru patologie dureroasa lombara. Pe de alta parte, daca au crescut dramatic costurile legate de consumul de servicii medicale si disabilitate, istoria naturala a durerii lombare acute, recurente si cronice este relativ benigna. Factori sociali si culturali joaca un rol decisiv in definirea tipologiei pacientului care solicita ingrjiri medicale si solicita despagubiri materiale pentru durere lombara.

Cat priveste durerea lombara acuta, rolul medicului este sa excluda patologia semnificativa si sa determine o punte de suport psihologic pentru bolnav. Daca la peste 80% din cazuri nu se poate stabili un diagnostic de certitudine, se poate spune ca schema de tratament reflecta mai mult optiunile terapeutice ale medicului curant decat simptomatologia pacientului.

Pentru diagnosticul sindromului dureros lombar avem de exclus în ordine: maladii sistemice, leziuni mecanice, fracturi, spondiloartropatii inflamatorii, boli retroperitoneale, maladii miofasciale, etc. In esenta avem de elucidat trei aspecte: este cauza durerii lombare o maladie sistemica, exista deficite neurologice si daca da care sunt factorii care influenteaza alegerea terapiei? Ca indicii de maladie sistemica putem considera elemente ca: anamneza de neoplazie, febra sau scadere ponderala, utilizare de corticosteroizi, durerea este constanta si neameliorata de repausul la pat. Prezentam in tabelul de mai jos incidenta maladiilor sistemice responsabile de solicitarea de servicii medicale din reteaua primara pentru durere lombara:

Sindromul de coada de cal este intalnit destul de rar, determinat de un fragment liber voluminos în canalul vertebral, fragment tumoral sau infectie. Se caracterizeaza prin durere severa cu debut brusc si semne neurologice multiradiculare. Poate constitui o urgenta chirurgicala si de aceea investigatiile imagistice constituie o prioritate. Radiologia simpla a coloanei lombare nu este de ajutor, in schimb CT cu rezonanta magnetica nucleara (RMN) si, in indicatii speciale mielografia-CT constituie indicatii de electie. Investigatiile radiologice sunt si ele grevate de limite, anomaliile anatomice lombare fiind frecvente si la cei care nu au dureri lombare, iar incidenta acestora creste cu varsta, in timp ce descoperiri imagistice care nu au corespondent in simptomatologia bolnavului nu sunt utile. De regula, studiile diagnostice sunt indicate: cand se suspecteaza patologie sistemica, atunci cand se evaluaeza indicatia chirurgicala si in cazul lipsei de raspuns la terapia aplicata. Dintre factorii de risc care impun recurgerea precoce la investigatii imagistice enumeram: varsta peste 50 de ani, anamneza de neoplazie, suspiciunea de spondilita ankilopoietica, febra, deficite neurologice majore, evolutie trenanta cu lipsa ameliorarii simptomatologiei, utilizarea de corticosteroizi, trauma semnificativa, etc.

Tratamentul durerii lombare acute si a durerii acute de membru inferior presupune: anamneza atenta, examianre fizica si suport psihologic. Se recomanda repaus fizic si efort progresiv, terapie analgetica de scurta durata, tratament simptomatic, control si educatia sanitara a pacientului. Terapiile pasive au valoare limitata si rareori durerea lombara acuta este indicatie de abordare chirurgicala; discul herniat se resoabe de cele mai multe ori bolnavul devenind asimptomatic.

Persistenta durerii lombare peste 4-6 saptamani presupune reevaluarea atitudinii medicale. Se repeta investigatiile imagistice pentru a elucida cauzele evolutiei trenante. Se iau in consideratie factorii psihosociali si structurali. Dintre cauzele evolutiei trenante amintim: discul herniat, stenoza spinala, motilitate anormala, neoplasm, infectii, fracturi, etc. Tratamentul durerii lombare recurente implica un nou trial de terapie conservatoare, reevaluare atenta si, in caz de recurente frecvente, se va pune in discutie optiunea rezolvarii chirurgicale. Se va tine întotdeauna cont de ocupatia bolnavului, element critic de stategie terapeutica.

Durerea lombara cronica poate surveni in absenta oricarei patologii identificabile, cu sau fara implicare neurologica, iar investigatiile imagistice si electro-diagnostice pot oferi date extrem de variabile. Factorii de mdiu trebuie evaluati cu atentie. Abordarea terapeutica va fi intotdeauna prudenta, iar inainte de interventia chirurgicala trebuie obiectivata cu mare atentie patologia structurala. Reintegrarea profesionala poate fi dificila, cu sau fara recurgerea la solutia chirurgicala si trebuie avuta in vedere componenta psihica: vom avea de tratat nu numai coloana, ci si sindromul depresiv care insoteste durerea cronica! Criteriile de indicatie chirurgicala pentru sciatica sunt: durere incapacitanta care iradiaza sub genunchi, semne de compresie radiculara, esecul terapiei conservatoare, date imagistice concordante cu simptomatologia etc., în timp ce criteriile de indicatie chirurgicala pentru durere lombara cronica fara sciatica nu sunt precis stabilite. Tipurile de interventii chirurgicale sunt variate: discectomie, microdiscectomie, injectarea de chimopapaina, discectomie percutana, coagularea discului, etc. Publicam mai jos rezultatele unei metaanalize a unui numar de 436 de articole din literatura de specialitate din perioada 1966-1991 referitoare la rezultatele chirurgiei pentru hernierea discului lombar:

( Hoffman si col. 1993)

Daca laminectomia lombara este tehnica chirurgicala cel mai frecvent folosita, exista si studii care compara rezultatele acesteia cu internal fixation fusion. Per ansamblu bolnavii la care s-a recurs la fuziune spinala au prezentat simptomatologie postoperatorie pe durata mai lunga, comparativ cu cei cu laminectomie, iar rezultatele globale indica 71% evolutie favorabila la bolnavii cu laminectomie, comparativ cu 53% din cei cu fuziune spinala. (White si col., Spine 12: 305- 307, 1987).

Probleme deosebite pune durerea lombara postchirurgicala; se datoreaza frecvent diagosticului incorect, procedurii chirurgicale neadecvate sau unor complicatii postoperatorii. Abordarea terapeutica presupune reevaluare meticuloasa, cu revederea tuturor investigatiilor anterioare, dupa care se poate recurge la noi investigatii imagistice sau electrodiagnostice, reevaluarea factorilor psihosociali si de mediu si orientarea bolnavului spre o clinica de Terapia Durerii. Tratamentul durerii lombare dupa interventie chirurgicala este intotdeauna dificil si presupune abordare multidiciplinara. Daca simptmatologia este declansata de modificari anatomice, se pune in discutie o noua interventie chirurgicala. Poate fi utila stimularea spinala, ca si administrarea cronica de opiacee, inclusiv intratecal.

Abordarea sindromului dureros in echipa multidiciplinara din centrul de Terapia Durerii presupune o evaluare medicala, psihologica si vocationala atenta, cu inlaturarea medicatiei neadecvate, tratamentul multimodal al sindromului depresiv asociat, etc.

Mesajul cheie al acestei conferinte a fost: prevenirea disabilitatii este obiectivul primordial la toti bolnavii cu durere lombara sau a membrului inferior.

 

OPIACEE DE ADMINISTRARE SPINALA

Pe parcursul ultimelor decenii opiaceele administrare la nivel spinal au determinat renuntarea progresiva la tehnicile ablative, dar persista indoieli legate de folosirea acestora, in principal si datorita faptului ca entuziasmul initial nu a fost fundamentat pe studii ulterioare semnificative din punct de vedere statistic.

Principalele indicatii pentru opiaceele de administrare spinala sunt: esecul celorlate modalitati de terapie a durerii cu metode mai putin invazive de administrare a opiaceelor sau altor analgetice si/sau efecte adverse intolerabile la adminstarea opiaceelor pe alte cai.

Cat priveste administrarea opiaceelor trebuie tinut cont de cateva particularitati de farmacocinetica si farmacodinamie: daca riscul de dependenta nu este foarte mare, toleranta la opiacee prezinta o variabilitate foarte mare, ca dealtfel si toleranta la unele dintre reactiile adverse induse de opiacee, ceea ce face ca modul de adminstrare a acestora sa aiba o importanta deosebita. La admistrarea acestei clase de substante trebuie sa tinem cont pentru fiecare pacient în parte, de faptul ca raspusul individual poate fi extrem de variabil: daca pentru unii bolnavi toleranta poate fi o problema, la altii reactiile adverse pot constitui principala problema. Nu in ultimul rand vom lua in consideratie costurile produsului ales si se va incerca intotdeauna la debut, pentru terapia cronica, administrarea orala.

Tinand cont de faptul ca nu exista sindrom dureros care sa nu raspunda macar partial la opiacee, este esentiala determinarea sensibilitatii individuale a bolnavului la opiacee; este citat pentru exempificare studiul publicat în 1996 în Journal of Neurosurgery de Winkelmuller si col.: "Long term intrahecal opioid treatment in chronic pain of nonmalignant etiology", studiu retrospectiv 1989- 1993 care a inclus 120 de bolnavi cu durere lombara postinterventie chirurgicala la acest nivel (failed back spine surgery). La sase luni 80 de bolnavi primeau in continuare opiacee intratecal. Constatarile autorilor au fost ca la 1/3 din bolnavi terapia de admistrare intratecala a opiaceelor a esuat, in timp ce 2/3 din bolnavi au continuat sa primeasca supliment analgetic cu opiacee pe cale orala. 1/2 din bolnavi au raportat o reducere de scor pe scara vizual analoga (SVA) de peste 50%, dar s-a inregistrat ameliorarea semnificativa a afectului, nivelului zilnic de activitate si calitatii vietii. Nu s-a putut face o corelatie cu doza de opiacee si scorul de durere. Cat priveste aspectele tehnice monitorizate s-au semnalat 25 de bolnavi la care au trebuit schimbate cateterele, 14 pompe au trebuit inlocuite; la 25 de bolnavi a trebuit sa se renunte la pompe.

Urmatorul studiu citat, cel al lui Paice JA si col. publicat in 1996 in Jurnal of Pain Symptom Management , "Intraspinal morphine for chronic pain: a retrospective multicenter study" urmareste 245 de bolnavi cu durere cronica benigna la care s-a administrat o doza medie de 2-14 mg morfina intratecal vreme de doi ani de zile. 70% din bolnavi au primit exclusiv morfina sulfat; la 95% raspunsul clinic a fost apreciat ca excelent, iar la 20% au aparut complicatii tehnice. La 2/3 din pacienti raspunsul clinic a fost apreciat ca bun. 30% au primit si alte analgetice pe langa morfina si s-a inregistrat o crestere de 7 ori a dozei initiale in 24 de luni.

In studiul "Intraspinal opiates for nonmalignant pain" publicat in Neuromodulation 1998 de Schucard si col. (50 de bolnavi) s-a înregistrat un raspuns clinic bun (prezentat in tabelul de mai jos).

Scuchard si col. 1998

La 7 bolnavi a fost nevoie sa se renunte la pompa subcutana, s-au raportat 66 de complicatii dintre care 5 infectii locale si 10 bolnavi cu catetere cudate.

Urmatorul studiu citat, cel al lui Dahm P., Nitescu P si Curelaru I., "Efficacy and technical complications of long-term continuous intraspinal infusions of opioid and/or bupivacaine in refractory nonmalignant pain: a comparison between the epidural and intrathecal approach with externalised or implanted catheters and infusion pumps" din Clinical Journal of Pain, 1998, sunt trecute in revista 21 de studii pe 571 bolnavi, din care 330 cu pompe Medtronic. Desi multe din studii nu au constructie statistica adecvata, se poate afirma ca administarea intratecala este superioara celei epidurale, dar ca opiaceele in monoterapie nu au fost suficiente pentru controlul durerii; au existat mai multe probleme date de sistemele internalizate, comparativ cu cele externalizate si s-a concluzionat ca dispozitivele implantabile nu sunt superioare cateterelor si pompelor externalizate. In acelasi numar de revista aceiasi echipa de cercetatori a publicat studiul "Continuous infusion of opioid and bupivacaine by externalised catheters in long term treatment of refractory nonmalignant pain". 90 de bolnavi au primit bupivacaina (doza medie 30- 45 mg/ zi) si opiaceu (a fost preferata buprenorfina 2-2,5 mg/zi). Toti au continuat administarea orala de opiacee, de regula la doze reduse. La 8 ani rezultatele au fost considerate bune la 66% din bolnavi, iar la 34% s-a apreciat esecul terapiei initiale. S-a apreciat, de asemenea ca sistemele externalizate permit utilizarea de volume practic nelimitate, in timp ce pompele implantabile necesita reumpleri frecvente pentru mentinerea volumului adecvat de infuzie.

Ce este surprinzator in opinia vorbitorului este faptul ca desi din 1988 mii de pacienti au catetere sau pompe implantabile, nu exista trialuri clinice semnificative statistic care sa valideze rezultatele adminstrarii pe termen lung.

Cat priveste adminstrarea intratecala de opiacee pentru durerea neoplazica, este citat studiul autorului publicat in 2001, in care sunt trecute in revista 11 trialuri clinice insumand 659 bolnavi urmariti pana la 44 de luni. S-a remarcat o crestere progresiva a dozei pana la de 6 ori valorile de pornire, cu rata de ameliorarea a cauzelor dureroase de 40- 96% si 60% prezenta reactiilor adverse. Cat priveste incidentele date de prezenta indelungata a cateterului la nivel spinal, s-a apreciat o rata redusa a paraparezei sau paraplegiei, uneori ireversibile date de granuloame la varful cateterului sau alta patologie ca: traumatizarea maduvei spinarii, toxicitatea medicamentului sau abces local.

Se poate afirma dupa o revizuire in extenso a literaturii de specialitate si pe baza experientei personale a vorbitorului ca: nu toate sindroamele dureroas raspund la opiacee la doze tolerabile din punct de vedere clinic. La multi bolnavi sunt necesare asocieri medicamentoase pentru controlul durerii, în timp ce majoritatea bolnvilor prefera sa continue medicatia cu opiace per os. Este o modalitate de tratament costisitoare, necesita personal medical cu inalta pregatire si nu este lipsita de riscuri, chiar majore.

Gama de sindroame dureroase pentru care se folosesc opiacee intratecal sunt: durere acuta, durerea cronica neoplazica, neuropata, nociceptiva, etc. Trialurile care preced implantarea pompei presupun testarea opiacee per os, intravenos, epidural. Tipurile de sisteme sunt extrem de variate: catetere tunelizate sau nu, bolusuri din rezervoare mecanice, pompe de infuzie constanta sau pompe programabile. Opiaceele utilzate sunt: morfina, sufentanil, fentanil, metadona, hidromorfon, alfentanil, lofentanil, buprenorfina, nalbufina, pentazocin. Pe langa acestea se mai foloseste: bupivacaina, clonidina, conotoxine, etc.

Cercetarile experimentale continua in încercarea de a elucida enigmele receptorilor opioizi, genetica lor, caracteristicile agonistilor, etc. Daca pentru durerea neuropata morfina si opiaceele in general nu constituie un analgetic de prima alegere, analgezia indusa de acestea in sindroamele dureroase cu componenta inflamatorie este de foarte buna calitate.

 

VIITORUL TERAPIEI DURERII

In cei 50 de ani care au trecut de cand prof. John Bonica a initiat disciplina Terapia Durerii, aceasta a inregistrat un progres continuu. Prin contributia specialistilor din mai multe domenii s-a realizat trecerea de la modelul biomedical de intelegere a mecanismelor durerii, la cel biopsihosocial; in acest moment, durerea este inteleasa prin prisma interactiunilor complexe ale persoanei cu mediul, ca o interactiune stransa intre minte si corp, facandu-se totodata distinctia intre simptom si boala. In acest context, viitorul disciplinei pare jalonat de aspecte privind o mai buna educatie in acest domeniu, atat pentru personalul medical care ingrijeste bolnavii, cat si pentru pacienti, de ameliorarea standardelor de practica si, nu in ultimul rand, de o estimare corecta a raportului costuri/ beneficii.

In mod traditional, invatamantul in domeniul terapiei durerii presupune instructia condusa de cei mai in varsta, completata cu informatii din literatura de specialitate (reviste, tratate, etc.) si practica efectiva la patul bolnavului. Toate aceste practici consacrate sunt grevate de o serie de inconveniente cum ar fi: date insuficiente de anamneza, absenta prelucrarii datelor de epidemiologie pentru a fi statistic semnificative si, astfel validate pentru a putea fi folosite in practica medicala curenta. Ce este totusi surprinzator este faptul ca multe din datele de epidemiologie in domeniul terapiei durerii, desi nu sunt validate statistic, sunt preluate in activitatea medicala curenta ca atare, fiind sursa de practici medicale incorecte. La acestea se adauga ignoranta altor modalitati terapeutice, insuficienta cunoastere a efectelor nespecifice ale modalitatilor terapeutice folosite, elemente care concura la instituirea si perpetuarea unor practici incorecte in domeniul studiului si terapiei durerii.

Noile standarde de activitate medicala in domeniu vor trebui sa tina cont de diagnosticarea cat mai corecta a simptomului dureros al pacientului, de buna cunoastere si utilizare a datelor de prevalenta si epidemiologie in domeniul terapiei durerii, de evaluarea cu acuratete a tratamentului, fara a pierde nici un moment din vedere aspectele umanitare pe care le implica actul medical! Prognosticul bolnavului cu durere va fi estimat avand in vedere elemente de evaluare subiectiva si obiectiva durerii, de masuratori de activitate functionala, de consumul de servicii medicale pe care il presupune toata aceasta activitate si, nu in ultimul rand de modul in care este afectata viata profesionala a bolnavului.

Rolul medicului este extrem de important; pe langa finalizarea aspectelor legate de educatie, suport, simpatie, indrumare si prognosticare iestimare), medicului ii revine sarcina de a aplica noile tehnologii pentru cat mai corecta diagnosticare si tratare a durerii la fiecare bolnav in parte.

Dealtfel, arta medicului curant al bolnavului cu sindrom dureros trebuie sa includa obligatoriu si felul de a sti cand sa vindece si cand sa amelioreze!

In tratamentul durerii acute rolul primordial revine medicului anestezit, chirurgului si, nu in ultimul rand, personalului mediu medical. Consumul de servicii medicale este relativ crescut, implicand si tehnologii de multe ori costisitoare dar, rezultatele, sunt de cele mai multe ori bune si foarte bune.

Cu totul altfel se prezinta sitautia in cazul durerii cronice. Informatiile in acest domeniu sunt in curs de acumulare, dar trialurile clinice semnificative statistic sunt, in continuare reduse numeric, iar informatiile care ar putea valida utilizarea modalitatilor terapeutice sunt slab reprezentate in literatura de specialitate. Tipul de ingrijiri medicale sunt decise, in cele din urma de furnizorul de servicii medicale, fara insa sa existe algoritmuri de tratament bine stabilite si, de cele mai multe ori, cu o anamneza a sindromului dureros, destul de neclara.

Este greu sa tragi concluzii intr-un domeniu in care informatiile sunt inca nesistematizate, dar stim cu siguranta in acest moment ca sunt necesare studii aprofundate in domeniul terapiei durerii, care sa se constituie in dovezi stiintifice solide, cu date de specificitate si sensibilitate care sa valideze sau sa infirme practici medicale curente, la care se adauga o cat mai buna cunoastere a efectelor specifice si nespecifice ale tratamentului aplicat, ca si costurile si riscurile pe care le implica fiecare din aceste decizii medicale.

Optimizarea terapiei durerii presupune inainte de toate o cat mai corecta definire a conceptelor cu care lucreaza acesta disciplina, concepte la a caror definire trebuie sa nu fim influentati de precedente, de cutumele mostenite sau de factori politici ai momentului. Aceste concepte trebuie sa fie definite dupa studii reale de validare, cu aprecierea realista a prognosticului. Niciodata nu trebuie sa pierdem din vedere ca succesul este asigurat numai de abordarea in echipa multidisciplinara, iar finantarea trebuie asigurata de la bugetul sectorului sanitar.

Cele mai importante obiective in terapia durerii raman: introducerea studiului durerii, ca disciplina de baza in cadrul programelor de educatie medicala si transformarea studiului durerii intr-o specialitate medicala de sine statatoare.

Cat priveste rambursarea costurilor pe care le implica serviciile medicale in acest sector, intrebarile care se pun sunt: mai putem continua finantarea unor tratamente care nu au eficienta? Ce criterii trebuie folosite pentru a valida asemenea afirmatii? Aceasta decizie va fi una politica sau stiintifica? Raspunsul nu este usor de dat! Atunci cand o modalitate terapeutica este ieftina, nimeni nu se intreaba cat daca este buna sau nu, in schimb, cand se recurge la tratamente costisitoare, furnizorul finantarii doreste sa stie daca sunt eficiente sau nu!

Ceea ce nu trebuie sa pierdem nici un moment din vedere este ca ameliorarea durerii trebuie sa ramana o prioritate de ingrijire medicala, iar daca dorim cu adevarat sa facem ceva, sa nu uitam ca viitorul incepe maine !

INTERVIU CU PROF. LOESER

Elena Copaciu- Bine ati venit in Romania , domnule profesor Loeser! V-as ruga sa aveti amabilitatea sa ne impartasti cateva impresii in legatura cu vizita Dvs. in Romania .

Prof. Loeser- Aceasta este prima mea vizita in Romania (si sper ca nu si ultima!). Sunt in mod special impresionat de modul in care este organizata Asociatia Romana pentru Studiul Durerii, de realizarile pe care le-ati obtinut intr-un interval de timp relativ scurt; faptul ca ati inaugurat recent un portal web ( www.arsd.ro ) vine in ajutorul membrilor ARSD pentru a facilita comunicarea, atat intre ei, dar si cu colegi si chiar pacienti de pretutindeni si il vad ca pe un efort continuu de imbunatatire a calitatii actului medical.

E.C.- V-as ruga sa ne expuneti parerea Dvs. de expert in domeniul terapiei durerii, in legatura cu modul in care putem ameliora calitatea ingrijirilor medicale la bolnavul cu sindrom dureros?

Prof. Loeser- In acest domeniu sunt trei arii critice de abordat: bolnavii trebuie sa stie ca pot si trebuie sa beneficieze de ingrijiri medicale de calitate pentru sindromul dureros pe care il prezinta, ca trebuie sa ceara acest lucru personalului medical care iI ingrijeste; dupa aceea, personalul medical mediu trebuie sa se familiarizeze cu toate aspectele pe care le presupune terapia corecta a durerii si, nu in ultimul rand, medicii trebuie sa inteleaga ca durerea nu este un simptom izolat, ci este si trebuie sa reprezinte o prioritate de strategie terapeutica alaturi de toate celelalte aspecte de tratament.

E.C.- Ce impresie v-a lasat cursul de educatie medicala continua cu tema Actualitati in domeniul terapiei sindroamelor dureroase cronice?

Prof. Loeser- Sunt efectiv impresionat de volumul de munca investit de organizatori in cadrul acestui curs! Ati facut o treaba foarte buna si, atat cat am inteles din prezentarile in limba romana, dar, mai ales din comentariile in engleza, cursul s-a dovedit un instrument de lucru extrem de util, atat pentru participanti, cat si pentru conferentiari!

E.C.- Va rog sa ne prezentati parerea Dvs. in legatura cu modul in care putem initia o retea de centre de durere in conditiile specifice oferite de mediul medical din Romania ?

Prof. Loeser- Mai mult decat orice trebuie sa se gaseasca medici si asistente care sa doreasca sa lucreze in echipa multidisciplinara pentru bolnavul cu sindrom dureros. Restul aspectelor sunt secundare; acolo unde exista vointa, restul vine de la sine, mai devreme sau mai tarziu!

E.C.- Va rog, in finalul discutiei noastre sa transmiteti measjul Dvs. personal catre cititorii publicatiilor ARSD!

Prof. Loeser- ARSD a debutat cu dreptul, iar acum isi amplifica activitatile intr-un mod care ma face sa fiu optimist in legatura cu viitorul acestei discipline pe aceste meleaguri! Doresc sa nu se utie niciodata ca DUREREA CONTEAZA si este importanta!

Sa nu uitam ca durerea trebuie sa constituie o prioritate de ingrijire medicala!

Va multumesc pentru ospitaliate!

(Interviu realizat la 5 noiembrie 2001 la Centrul de Durere din cadrul Spitalului Universitar Bucuresti)

 

Copyright © 2006 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.