Articole:

REUNIUNEA ROMANO-BRITANICA ACTUALITATI IN TRATAMENTUL DURERII ACUTE SI CRONICE

SIMPOZION-PFIZER NEURONTIN ® (GABAPENTIN)

A 2-A CONFERINTA COMUNA A SOCIETATII ROMANE SI A SOCIETATII EUROPENE DE ANESTEZIE REGIONALA (SRAR/ESRA)

UN NOU ANALGETIC INJECTABIL PENTRU DUREREA POST-OPERATORIE?

 

REUNIUNEA ROMANO-BRITANICA ACTUALITATI IN TRATAMENTUL DURERII ACUTE SI CRONICE

O idee noua are intotdeauna mai multi opozanti decat adepti. Majoritatea medicilor din tara noastra tratau durerea dupa cunostintele dobandite in facultate, la cursul de specializare si la manifestarile stiintifice. Noi, cei care am gandit si am realizat Asociatia Romana pentru Studiul Durerii (ARSD) in urma cu 12 ani, ne-am propus sa aducem date la zi in problema durerii, sa extindem cercetarile experimentale si clinice asupra durerii si sa realizam o specializare in tratamentul durerii cronice. Fiind o notiune noua in peisajul medical din tara noastra am intampinat multe greutati fiind adesea acuzati, chiar de colegii de specialitate, ca urmarim printre altele si o "diluare" a activitatii societatilor profesionale existente. Din activitatea pe care a dus-o colectivul ARSD si membrii ei, conceptiile vechi s-au mai schimbat au aparut multi "fani" ai studiului si terapiei durerii, s-au creat centre de terapia durerii, invatamantul algeziologic si competenta in durere.

Dupa un simpozion ATI care a avut loc la Cluj la care a participat si un grup de medici englezi preocupati de problema durerii, a aparut ideea organizarii in comun a unei reuniuni romano-engleze legata de tratamentul durerii acute si cronice. Profesorul I. Acalovschi, caruia i s-a facut propunerea, m-a contactat pentru a-mi exprima opinia. Din discutiile ulterioare ce au avut loc cu membrii conducerii ARSD si a Societatii Romane de Anestezie Regionala s-a hotarat organizarea reuniunii Romano-Britanice, Actualitati in tratamentul durerii acute si cronice care a avut loc la Cluj-Napoca in perioada 26-28 septembrie 2002.

Simpozionul multidisciplinar, care s-a desfasurat sub patronajul ARSD, SECTION OF ANAESTHESIA ROYAL SOCIETY OF MEDICINE UK, SOCIETATEA ROMANA DE ANESTEZIE REGIONALA SI UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE "IULIU HATIEGANU", a fost foarte bine organizat de colegii de la UMF Cluj-Napoca si speram ca cei peste 600 de participanti au plecat cu noi cunostinte legate de fiziologia, fiziopatologia si tratamentul durerii acute si cronice.

Programul stiintific s-a deschis cu un curs de actualitati in care s-au abordat teme legate de fiziopatologia durerii acute si cronice, durerea experimentala si tratamentul prezent si de viitor al durerii. Conferentiarii participanti au fost personalitati marcante in specialitatea lor de baza si buni cunoscatori ai problemelor teoretice si practice ale durerii acute si cronice. Trebuie consemnat faptul ca grupul de colegi din Anglia in frunte cu Prof. A. Baranowski lucreaza efectiv de ani de zile in centre de tratament al durerii avand o experienta deosebita in acest domeniu. In continuare, in sali diferite, s-au desfasurat mesele rotunde care au abordat aspecte legate de durerea acuta postoperatorie, analgezia la nastere, durerea in pediatrie, durerea cronica din cancer, durerea neuropata si ingrijirea paliativa in durere. La aceste intruniri s-au discutat aspecte legate si de evaluarea durerii, medicatia farmacologica si tehnicile de blocaj loco-regional. Concomitent, a avut loc si un atelier avand ca tematica utilizarea metodelor de TENS si PENS in tratamentul durerii acute si cronice. Prezentarile orale si posterele au abordat teme variate legate de noile achizitii in tratamentul durerii: medicatia anti COX-2, anestezicele locale folosite pe cale orala si transcutana, morfina orala, laserul si metode neconventionale cum ar fi muzica in tratamentul durerii acute postoperatorii. Materialele reuniunii au fost tiparite intr-un volum care poate fi consultat atat de participanti cat si se alti colegi care, din diverse motive, nu au putut lua parte efectiv la lucrari.

Dupa un curs de actualitati in durere, manifestarea a fost structurata in cadrul unor mese rotunde cu teme: durerea neoplazica, durerea neuropata, managemenetul preemptiv si post-operator al durerii, durerea in pediatrie, durerea in obstetrica si anestezia/analgezia regionala. Doua simpozioane sustinute de firme au prezentat medicamente analgetice pentru tratarea durerii acute si cronice. Firma Pfizer a prezentat Neurontinul (prezentarea o puteti citi in acest buletin), iar firma Merk Sharpe&Dohme a sustinut un simpozion de prezentare Vioxx.

Programul social a fost bogat si a cuprins un concert vocal instrumental la Biserica Sf. Mihail, cocktailuri si mese festive care au contribuit la cunoasterea mai buna intre participanti si la o relaxare binevenita intre solicitantele sedinte stiintifice. La organizarea acestei ample reuniuni, o contributie deosebita materiala, au avut-o participantii si firmele de produse medicale dintre care amintim sponsorii principali, firmele: GRÜNENTHAL, MERK SHARP&DOHME, PFIZER. In pauzele dintre sesiunile stiintifice participantii au putut vizita expozitia cu produse si aparate medicale organizata de 16 firme de profil.

Multumim pe aceasta cale gazdelor noastre pentru buna organizare a acestei reuniuni stiintifice, colegilor din Anglia care ne-au impartasit din experienta lor in domeniul tratamnetului durerii acute si cronice, participantilor pentru interesul ce l-au acordat desfasurarii sesiunilor stiintifice si contributiei materiale, conferentiarilor pentru interesantele prezentari in domeniu si firmelor sponsorizante pentru contributia pe care au avut-o la desfasurarea in bune conditiuni a acestei reuniuni. Speram ca in viitor sa organizam noi reuniuni interdisciplinare pe tema durerii si in alte orase prin care sa crestem calitatea asistentei medicale a bolnavilor cu dureri din tara noastra.

Dr. Lucian SANDU

 

SIMPOZION-PFIZER NEURONTIN ® (GABAPENTIN). De le mecanisme de actiune la indicatii clinice

Durerea neuropata Pentru a putea vorbi despre Gabapentin trebuie sa reamintim cunostintele actuale despre durerea neuropata. Durerea neuropata este definita ca un sindrom cronic aparut dupa o injurie a sistemului nervos periferic sau central. Durerea neuropata este o disfunctie neurologica complexa asociata cu modificari senzitive combinate (parestezie, disestezie, hipoestezie, hiperalgezie, alodinie, etc.) in aria afectata si la distanta. Trepiedul simptomatic este reprezentat de:

• durere sub forma de junghi sau arsura cu caracter surd sau pulsatil, de obicei in paroxisme;
• alodinie mecanica sau termica, adica durerea intensa si prelungita evocata de stimuli inofensivi mecanici sau termici;
• hiperalgezie , durere anormal de intensa si prelungita provocata de stimulii noxici.

Durerea neuropata este persistenta si deseori refractara la medicatia curenta, in mod particular la opioide. Mecanismele care stau la baza durerii neuropate sunt complexe si sunt localizate la nivel periferic si/sau central. Periferic: sensibilizarea neuronului senzitiv primar; activarea neuronala spontana cu aparitia de pacemakere ectopice; conexiuni inter-neuronale anormale intre axonii demielinizati adiacenti; inflamatia neurogena. Central: sensibilizarea neuronilor din cornul dorsal medular; producerea de noi aferente neuronale (remodelare neuronala), fibre nervoase rezistente la efectele inhibitorii ale endorfinelor; dezaferentarea segmentara sau supra-segmentara; cresterea numarului (up-regulation) receptorilor ce mediaza procesele excitatorii.

Injuria partiala de nerv periferic duce la o crestere a excitabilitatii generale a neuronilor maduvei spinarii, asemanatoare celei observate dupa stimularea prelungita a nociceptorilor C. Aceasta sensibilizare centrala neuropata se datoreaza probabil activitatii in fibrele C sensibilizate patologic, care sensibilizeaza neuronii cornului dorsal medular prin eliberare de GLU (EAA) si de substanta P, mediatori care actioneaza pe receptorii NMDA si NK (NKR) situati pe membrana post-sinaptica (Fig. 1).

Managementul durerii neuropate este destul dificil deoarece durerea neuropata poate fi refractara la terapia conventionala. Se pot utiliza: m edicatia sistemica, fizioterapia, psihoterapia, tehnici invazive, stimularea peridurala medulara/corticala sau tehnici chirurgicale.

Tratamentul farmacologic clasic cuprinde:

Antidepresive: amitriptilina, desipramina, fluoxetin.

Anticonvulsivante: g abapentinul a atras recent atentia deoarece eficienta sa in tratarea durerii neuropate a fost verificata atat in studii clinice cat si pe modele animale; are eficienta mai mare decat carbamazepina cel mai frecvent utilizat dintre anticonvulsivante, sau decat valproat si lamotrigin.

Anestezice locale/antiaritmice (mexiletina, tocainida), NSAIDs/Coxibi, antagonisti pentru receptorii NMDA (dextrometorfan, ketamina), opioide.

Sindroame dureroase frecvente : Nevralgia post-herpetica (NPH); n europatii periferice, cum sunt cele asociate cu DZ sau cu scleroza multipla; s indroame dureroase regionale complexe (distrofia reflexa intretinuta de simpatic); nevralgia de trigemen; durerea de membru fantoma.

Modelele pre-clinice de durere inflamatorie si durere neuropata indica faptul ca gabapentin antagonizeaza efectiv mentinerea acestui tip de durere. In plus, pe modele pre-emptive chirurgicale, s-a dovedit faptul ca gabapentin previne inducerea durerii. Gabapentin s-a mai dovedit eficient in numeroase studii clinice pe loturi mici si in rapoarte de caz intr-o varietate de sindroame dureroase neuropate. Studiile multicentrice, pentru nevralgia post-herpetica si pentru neuropatia periferica diabetica, sustin constatarile pre-clinice.

Mecanisme de actiune ale Gabapentinului

Mecanisme de actiune excluse. Neurontin nu are afinitate pentru: receptori GABA-A, si GABA-B, receptori benzodiazepinici, receptori pentru glicina, receptori adrenergici, receptori colinergici, canale de sodiu voltaj-sensibile.

Efectul asupra glutamatului

Neuromediatorii joaca un rol critic î n procesele implicate in dezvoltarea durerii neuropate. De exemplu, GLU, prin activarea receptorului AMPA, si neurokinina amorseaza receptorii NMDA prin declansarea influxului de calciu determinat de deblocarea canalului ionic (inlaturarea "dopului" format de ionul de Mg 2+ ). Ionii de Ca 2+ actioneaz a ca mesageri secundari si initiaza exprimarea proto-oncogenelor. Acestea produc î n exces neuromediatori si receptori pentru mediatori, ceea ce conduce la hiperexcitabilitate neuronala, scaderea numarului de receptori opioizi si remodelare neuronala. Astfel, activarea receptorilor NMDA creste reactivitatea sistemului nociceptiv.

Cantitativ, cei mai bine reprezentati neuromediatori excitatori sunt aminoacizii excitatori (glutamat/GLU, aspartat). GLU activeaza mai multe tipuri de receptori post-sinaptici. Blocantii receptorilor NMDA si AMPA pentru glutamat s-au dovedit utili in tratarea durerii neuropate, dar neurontinul are un efect asemanator cu asocierea celor doua tipuri de blocanti.

Depolarizarea membranei deschide canale de Ca 2+ dependente de voltaj (VSCC) care permit influxul calcic ce conduce la eliberarea de GLU. O componenta importanta a acestor proteine este sub-unitatea a 2/ d . Gabapentin se leaga specific la sub-unitatile a 2/ d si, in neuronii ganglionilor radacinilor dorsale, reduce curentul calcic in conditii patologice (Fig. 2) avand ca efect stoparea eliberarii de glutamat in neuronii pre-sinaptici din cornul dorsal medular. Prin acest mecanism gabapentin poate intrerupe o intreaga serie de evenimente (cel mai important este eliberarea de glutamat), nu doar un singur proces cum fac blocantii receptorilor NMDA si AMPA, care conduc la dezvoltarea durerii neuropate.

Dovezi de cercetare care sustin mecanismul de actiune via glutamat

Gabapentin, la concentratii clinice, produce o reducere semnificativa a influxului de Ca 2+ in neuronii neuropati mai mult decat in cei neafectati, inhibitie partial dependenta de voltaj mediata de legarea gabapentinului la sub-unitatea modulatoare a 2/ d a canalelor VSCC, iar analgezia se datoreaza diminuarii eliberarii de mediatori in neuronii senzitivi, proces dependent de calciu.

Gabapentin scade eliberarea glutamatului cu 11-26%. Par implicate canalele VSCC tip N si P/Q. Efectul inhibitor al gabapentinului asupra eliberarii glutamatului normalizeaza modificarile patologice ale eliberarii mediatorului. Gabapentin are proprietati anti-hiperalgezice, prin blocarea eliberarii GLU, in conditiile eliberarii concomitente de substanta P si CGRP care reproduc conditiile durerii cronice.

La nivel spinal Gabapentinul inhiba pre-sinaptic transmisia glutamatergica predominent in lamelele superficiale ale cornului dorsal medular. Efectul anti-nociceptiv al gabapentinului implica probabil inhibarea eliberarii de glutamat/aspartat din terminatiile pre-sinaptice. Efectul analgetic al gabapentinului in tratarea durerii post-herpetice pare sa fie mediat de actiunea la nivel spinal.

Efectul Neurontinului asupra transmisiei noradrenergice

Dupa transectia si lezarea partiala de nerv, varfurile de regenerare ale axonilor lezati capata activitate spontana (descarcari ectopice) si prezinta o crestere a sensibilitatii la stimuli chimici, termici si mecanici. In afara sensibilizarii terminatiilor periferice, s-a demonstrat ca o zona din vecinatatea ganglionilor radacinilor dorsale, care este controlata de catre situl injuriei, genereaza impulsuri spontane generatoare de durere

In mod normal aferentele primare nociceptoare nu sunt sensibile la catecolamine si activitatea lor nu este afectata de fluxul simpatic. Dupa injuria experimentala de nerv, aferentele cutanate care supravietuiesc dezvolta sensibilitate la noradrenalina, adica neuronii exprima receptori adrenergici pe membrana. Aferentele care inerveaza un nevrom pot fi excitate de adrenalina administrata i.v. sau prin stimularea eferentelor simpatice care sunt regenerate in nevrom. Dupa sectionarea si re-anastomoza nervilor periferici, stimularea electrica a trunchiurilor simpatice la frecventa stimulilor fiziologici activeaza nociceptorii C regenerati prin receptorii a 1 exprimati. Mai mult, activitatea simpatica poate sensibiliza nociceptorii intacti post-lezional pana la nervii in care se proiecteaza printr-un mecanism care implica receptorii a 1.

Pot aparea cuplari intre neuronii simpatici si cei aferenti, cuplari situate in ganglionii radacinilor dorsale (Fig 3). Dupa lezarea nervoasa completa sau partiala, fibrele simpatice vasoconstrictoare care normal inerveaza vasele sanguine in acesti ganglioni, incep sa inmugureasca si sa formeze terminatii "in cos" in jurul pericarionilor primari aferenti mari. In stadiile precoce ale acestui proces stimularea simpatica poate produce o activare a aferentelor primare mediata de receptorii a 2.

Dovezi experimentale

Gabapentin inhiba eliberarea de noradrenali na si canalele KATP, care mediaza efectul gabapentinului, sunt localizate pe terminatiile nervoase, noradrenergice si glutamatergice.

Gabapentin inhiba (cu maxim 36%), proportional cu doza, cresterea Ca 2+ in sinaptozomii neocorticali de sobolan prin inhibarea canalelor tip P/Q. Gabapentin scade eliberarea endogena (depolarizare) de GLU (18%) si ASP (16%) si reduce eliberarea de noradrenalina (maxim 46%) pe sectiuni de neocortex.

Efectul Neurontinului asupra GABA

Neuromediatorii inhibitori se leaga la receptorii specifici postsinaptici care produc deschiderea unor canale de K + sau Cl - rezultatul fiind hiper-polarizarea membranei ceea ce inhiba generarea potentialelor de actiune postsinaptice. Este cazul receptorilor GABA-A.

GABA activeaza 2 mecanisme inhibitorii diferite calitativ printr-un receptor cuplat cu un canal ionic format din mai multe sub-unitati (GABA-A) si printr-un receptor cuplat cu proteina G, receptorul metabotrop GABA-B. Dovezile sugereaza ca un sub-tip distinct farmacologic al receptorului GABA-B (gb1-gb2) mediaza inhibarea pre-sinaptica a eliberarii neuromediatorilor prin reducerea conductantei pentru Ca2 + si inhibarea post-sinaptica a excitabilitatii neuronale prin activarea conductantei intra-celulare rectificatoare de K + (Kir); gabapentin pare sa fie agonist al acestui heterodimer functional.

In terminatiile nervoase GABAergice, GABA se sintetizeaza din glutamat prin intermediul GAD (decarboxilaza acidului glutamic); aceasta reactie este stimulata de gabapentin. Rezultatul final consta in cresterea concentratiei de GABA la nivelul terminatiilor (Fig. 4).

Dovezi obtinute de cercetare

O singura doza de gabapentin creste GABA cerebral la 6 ore la adultul sanatos (voluntari) cu 48%. La dozele clinice creste GABA la 4 saptamani cu 25%.

In alodinia din cadrul injuriei spinale la sobolan, alodinia este redusa semnificativ de gabapentin doar la doze de 100 mg/kg i.p., doza care produce sedare si slabiciune motorie. Administrarea repetata de gabapentin (30 mg/kg odata pe zi) produce o crestere gradata a efectului anti-alodinic. Astfel, efectul anti-alodinic al gabapentinului se poate dezvolta printr-un mecanism dependent de timp. Leziunea sistemului nervos trigeminal produce statusuri dureroase severe. Pe model de durere neuropata trigeminala (sobolan) administrarea repetata de gabapentin atenueaza partial alodinia mecanica, dar la doze mari (50 mg/kg) produce deficit motor.

In tratament de 12 saptamani (4 de titrare si 8 de mentinere la doza maxima tolerata) gabapentin (1200-2400 mg/zi) produce o ameliorare a durerii si a paresteziei asociate cu neuropatia diabetica la om (25 pacienti) si este bine tolerat. Gabapentin dupa administrare s.c. sau i.t. reduce semnificativ hiperalgezia neuropata dupa administrare zilnica pentru 5 zile.

Efectele gabapentinului asupra somnului

Somnul progreseaza in cicluri de aprox. 90 min: somn superficial-somn profund (SWS/de recuperare)-somn superficial-REM (rapid eye movement). Posibile cauze ale tulburarii somnului in durerea cronica includ durerea, activarea cailor non-nociceptive din SNC si SN simpatic. Privarea de SWS este implicata în scaderea pragului la durere. 80% din pacientii deprimati (depresia este asociata frecvent durerii neuropate) au tulburari ale somnului.

Tabel 1: Efectele asupra somnului:

Gabapentin are un profil optim de actiune asupra somnului (Tabel 1): creste durata ciclurilor SWS si REM si reduce trezirile comparativ cu morfina care creste numarul de treziri si nu are efect de mentinere a somnului sau cu antidepresantele triciclice care scad durata REM si a SWS. Cum durerea cronica se asociaza frecvent (1/3 din cazuri) cu depresia si cu tulburarile somnului, o parte din eficacitatea analgezica a gabapentinului se bazeaza pe efectul benefic asupra somnului.

Stimularea magnetica transcraniana la voluntari, dupa o doza de gabapentin (800 mg) a aratat aprofundarea inhibitiei intra-corticale si suprimarea facilitarii intra-corticale la 3 ore, dar nu si la 5 ore. Actiunea gabapentinului se datoreaza modularii excitabilitatii intra-corticale prin inclinarea balantei spre mai putina excitare si mai multa inhibitie. S-au masurat pragul motor de repaus si activ, perioadele silentioase corticale si periferice, inhibitia si facilitarea intra-corticala.

Indicatii impuse de modul de actiune :

•  Gabapentinul este indicat in toate formele de durere neuropata, mai ales in cazurile refractare la terapia clasica, si in durerea mentinuta simpatic (ex. distrofia simpatica reflexa), mai putin in durerea inflamatorie

•  Dozele trebuiesc titrate/tatonate pentru a detecta reactii adverse: cel mai frecvent se semnaleaza sedarea si somnolenta datorate acumularii de GABA in SNC, acestea nefiind reactii adverse propriu zise ci efecte nedorite.

•  Tratamentul trebuie sa fie de durata pentru aparitia si pentru consolidarea efectului.

Farmacocinetica. Gabapentin este disponibil doar in forme orale. Biodisponibilitatea sa orala este de 60% si alimentele au doar un efect slab asupra absorbtiei. Gabapentin se leaga foarte putin de proteinele serice (sub 3%), concentratia cerebrospinala de echilibru este de 20% din cea plasmatica si metabolizarea este nesemnificativa. Eliminarea se face pe cale renala, nemodificat, cu un T1/2 de 4-5 ore. Este necesara ajustarea dozelor la pacientii cu disfunctie renala.

Interactiuni. Singura interactiune medicamentoasa semnificativa clinic a gabapentinului este reducerea biodisponibilitatii la administrarea concomitenta de antiacide (Maalox de exemplu) pe baza de aluminiu si magneziu. Gabapentin trebuie administrat cu cel putin 2 ore dupa antiacid. Nu exista interactiuni cu alte anticonvulsivante deci dozele nu trebuie ajustate.

Efecte adverse. Cel mai frecvent efect advers asociat cu gabapentin este somnolenta. Alte efecte adverse pot fi greata/voma, ameteala, ataxia si, rareori, mioclonii.

Dezvoltarea de efecte adverse comportamentale sunt mai obisnuite la copil si acestea constau in labilitate emotionala, ostilitate, agresiune, neliniste, tulburari de concentrare. In cele mai multe cazuri reducerea dozei duce la disparitia acestor simptome. Neurontin este disponibil sub forma de capsule de 100, 300 si 400 mg, tablete de 600 si 800 mg si solutie orala cu 250 mg/5 ml.

Copii sub 12 ani trebuie sa inceapa terapia cu gabapentin cu 10-15 mg/kg/zi, divizat in 3 doze. Dozele trebuie crescute cu 10 mg/kg/zi la fiecare 1-3 zile. Doza de mentinere eficienta la copii de 3-4 ani este de 40 mg/kg/zi, iar la copiii mai mari de 5 ani doza uzuala este de 30 mg/kg/zi. La adulti, doza start este de 300 mg X 3/zi, iar mentinerea se face cu 1800-4200 mg/zi. Instalarea analgeziei necesita intre 1 saptamana si 2 luni, iar durata terapiei pentru consolidare poate fi de 1-3 ani.

Dr. Virgil DINCA

 

A 2-A CONFERINTA COMUNA A SOCIETATII ROMANE SI A SOCIETATII EUROPENE DE ANESTEZIE REGIONALA (SRAR/ESRA) Bucuresti, 8-11 octombrie 2002

La inceputul lunii octombrie s-a desfasurat la Palatul Patriarhiei din Bucuresti a 2-a Conferinta Comuna a Societatii Romane de Anestezie Regionala si a Societatii Europene de Anestezie, manifestare care s-a evidentiat printr-o impresionanata participare nationala si internationala, bucurandu-se de prezenta unor personalitati de marca din acest domeniu. Comitetul de organizare al simpozionului a fost reprezentat de Conf. Dr. Florin Constandache, Prof. Dr. Dan Tulbure, Dr. Cristina Berteanu, Prof. Narinder Rawal (secretar ESRA), prof. Andre van Zunderhet (presedinte ESRA) si dr. Slobodan Gligorijevic (reprezentant ESRA pentru Europa de Est). Conferinta s-a desfasurat sub patronajul presedintelui colegiului medicilor din Bucuresti Prof. Dr. Sorin Oprescu.

În cadrul acestui simpozion au fost abordate o multitudine de teme actule legate de anestezia regionala; prezentarile stiintifice din cadrul conferintei au acoperit multiple domenii, incluzand si numeroase aspecte legate de managementul durerii acute si cronice, mai ales in cazul durerii acute post-operatorii.

În acest context, simpozionul de lansare al primului inhibitor specific de COX2 pentru administrare injectabila, Parecoxib (Dynastat - produsul comercial al firmei Pharmacia) a fost unul dintre cele mai importante evenimente. În cadrul acestui simpozion s-a evidentiat rolul important pe care aceasta clasa de medicamente il poate avea in tratamentul durerii acute si cronice, precum si numeroasele avantaje ale utilizarii coxibilor injectabili (reducerea consumului de opioide, analgezie puternica si de durata lunga, scaderea incidentei complicatiilor gastro-intestinale fata de NSAIDs clasice, toleranta buna din partea pacientilor si o mare flexibilitate a dozarii). Prof. Dr. S. Marinescu a prezentat un studiu comparativ privind administrarea de Parecoxib vs. Tramal in cazul durerii acute postoperatorii, demonstrand eficacitatea administrarii injectabile de Parecoxib in tratamentul acestui tip de durere.

Un alt coxib - Rofecoxib - (Vioxx, produs de firma Merk&Sharp&Dohme) a fost prezentat ca varianta de succes pentru tratamentul durerii cronice, fiind metionate mai multe studii clinice care au demonstrat eficacitatea sa in cazul poliartritei reumatoride si a bolii artrozice, precum si a durerii post-operatorii dupa interventii chirurgicale in ortopedie.

Dintre mesele rotunde s-a remarcat prezentarea intitulata Anestezia regionala si managementul durerii si spasticitatii, pe parcursul careia au fost prezentate expuneri stiintifice deosebit de interesante, sustinute de catre Dr. L. Sandu (Explorarea spatiului peridural), V. Dinca (Corticosteroizi epidural), M. Berteanu (Tehnici de anestezie regionala in recuperarea medicala) si B. Fabre (Anestezia regionala in algoneurodistrofii). În urma discutiilor pe marginea articolelor prezentate, a fost subliniat rolul central al tehnicilor de anestezie regionala in managementul durerii, precum si tendintele si perspectivele actuale in tratamentul durerii.

Alte teme, legate de terapia durerii, abordate in cadrul simpozionului au fost durerea la nastere (Nasterea fara durere un semn de civilizatie - R. Stienstra, F. Constandache si Durerea la nastere, este ea necesara? - R. Vladareanu), durerea lombara postpartum (D. Sandesc); analgezie intraarticulara si analgezia epidurala toracica (F. Bonnet), locul anesteziei regionale in cadrul durerii de origine coronariana (N. Scott), analgezia controlata de pacient (D. Ionescu) si analgezia epidurala perioperatorie in chirurgia majora toraco-abdominala (A. Razvan). Comunicarile orale si posterele au ocupat o importanta parte a programului simpozionului si au abordat teme legate in special de managementul durerii acute postoperatorii.

Problemele abordate s-au bucurat de interesul larg al auditoriului prezent, iar discutiile legate de managementului durerii au ocupat o importanta parte din temele abordate. Invitatii din strainatate au sustinut prezentari interesante determinand importante schimburi de opinii si impartasindu-ne din experienta lor.

 

UN NOU ANALGETIC INJECTABIL PENTRU DUREREA POST-OPERATORIE?

Inhibitorii selectivi COX-2 au fost dezvoltati pentru a se obtine o eficacitate similara si pentru a imbunatati siguranta fata de agentii neselectivi (NSAIDs) pe baza ipotezei ca efectele adverse (mai ales toxicitatea gastro-intestinala) este asociata cu depletia enzimei COX-1, in timp ce durerea si inflamatia sunt mediate de izoenzima COX-2. Experienta clinica si cercetarea au demonstrat ca izoenzima COX-2 indeplineste functii fiziologice si depletia sa are consecinte cardiovasculare si renale.

Tabel 2: Selectivitatea coxibilor

Se pare ca pe masura ce creste selectivitatea pentru COX-2, coxibii sunt mai siguri pentru prevenirea ulcerului decat NSAIDs, dar nu si pentru siguranta cardiovasculara. Selectivitatea mai mare pentru COX-2 poate tenta clinicienii sa-l utilizeze de prima intentie, mai ales la pacientii cu risc de sangerare gastro-intestinala, dar, considerand riscul cardiovascular trebuie utilizati cu prudenta, mai ales la varstnici care au un procentaj mai mare de hipertensivi si pot avea afectiuni renale nemanifeste clinic.

Efectele renale apar atat la administrarea de agenti selectivi (celecoxib, rofecoxib, valdecoxib/parecoxib) cat si neselectivi (ex. naproxen) deoarece ambele izoenzime (COX-1 si COX-2) sunt exprimate in tesutul renal. Blocarea producerii renale de PGs, in mod selectiv sau non-selectiv, poate reduce functiile renale si poate produce retentie de sodiu si apa, care poate agrava HTA pre-existenta. Trialuri controlate au raportat toxicitate renala in proportie de 3% cu valdecoxib 10 mg/, 2% cu naproxen 500 mgX2/zi, 4% cu diclofenac 75 mgX2/zi si 7% cu ibuprofen 800 mgX3/zi.

Agentii selectivi au efecte adverse cardiovasculare. Tratamentul cu inhibitori COX-2 scade productia sistemica de prostaciclina (PGI2) fara efecte asupra sintezei de TxA2 in plachete (Fig. 6).

Inhibarea COX-2 fara inhibarea concomitenta a producerii de TxA2 in plachete poate influenta echilibrul pro/anti-trombotic si exacerbeaza potentialul complicatiilor trombotice la pacientii cu risc. NSAIDs traditionale inhiba sinteza plachetara de TxA2, avand un efect protector.

European Commission a acordat la inceputul anului (conform opiniei pozitive a Committee for Proprietary Medicinal Products - bazata pe o trecerea in revista a unor studii clinice) autorizarea de comercializare pentru DYNASTAT (parecoxib sodium injectabil), pentru tratarea in cure scurte a durerii post-operatorii. Dynastat a fost lansat si in Romania in cadrul unui Simpozion satelit Conferintei SRAR/ESRA.

Desi Valdecoxibul (Bextra ® ), metabolitul activ al parecoxibului, (Fig. 7) si-a dovedit utilitatea in tratarea durerii cronice din osteoartrite, poliartrita reumatoida si ca analgetic pentru durerile menstruale, se doreste ca parecoxibul sa fie util in durerea acuta.

In Europa este aprobata utilizarea Dynastat in cure scurte pentru tratarea durerii post-operatorii. Doza recomandata este 40 mg urmata de 20/40 mg la 6-12 ore, in functie de necesar, cu un maxim de 80 mg/zi.

In trialuri clinice DYNASTAT a dovedit un efect analgetic rapid si de durata pentru durerea post-operatorie cu un risc mai mic de efecte adverse decat NSAIDs.

Desi studiile clinice care au cuprins pacienti cu diferite tipuri de interventii (proteza de sold sau de genunchi, interventii ginecologice, bypass coronarian, extractii de molar 3 cu rezectie osoasa) au aratat o eficienta mai buna decat morfina in doze mici (4 mg) i.v., eficienta sa este mai buna in asociere cu morfina . De altfel The Royal College of Anaesthetists recomanda co-administrarea DYNASTAT cu opioide pentru potentarea analgeziei.

Cum analgeticele injectabile sunt limitat disponibile si cele existente sunt asociate cu efecte adverse serioase (opioidele cu sedare, depresie respiratorie si constipatie, NSAIDs cu ulceratii gastro-intestinale si impiedicarea agregarii plachetare) care le restrang utilizarea pentru durerea post-operatorie, Dynastat, primul analgetic anti-inflamator injectabil autorizat in Europa dupa 10 ani, pare o alternativa buna.

Dynastat nu trebuie administrat la pacienti cu astm sensibil la aspirina sau reactii alergice la aspirina, NSAIDs sau la coxibi, sau la femei in ultimul trimestru de sarcina (creste riscul inchiderii premature a ductus arteriosus).

Dynastat nu trebuie administrat la pacientii cu sangerari gastro-intestinale active si trebuie utilizat cu grija la cei cu sangerari GI in antecedente, dupa interventii pentru by-pass coronarian, la cei cu retentie hidrica, HTA sau insuficienta cardiaca. Cele mai comune efecte adverse raportate la pacientii tratati cu Dynastat sunt greata, voma si pruritul.

top

Copyright © 2006 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.