Articole:
ANALGEZIA CONTROLATA DE PACIENT (PCA)
IMPORTANTA OPTIMIZARII ANALGEZIEI POSTOPERATORII PRIN INFIINTAREA DE SERVICII DE TERAPIE A DURERII ACUTE (ACUTE PAIN SERVICE)
Elena Copaciu, Elena Ursache, Oana Dumitrascu, Cristina Anca Tudor, Florentina Mihaescu, Bogdan Paun, Andreea Birjaru, Ileana Sandu
Clinica ATI, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
Importanta optimizarii analgeziei postoperatorii si a durerii acute în general a fost analizata si documentata mult în ultimii ani, în special în lumina rezultatelor studiilor clinice bazate pe evidente, dar în primul rand, usurarea durerii a fost asimilata în acest deceniu, ca “un drept al oricarui om, indiferent de vârsta, rasa, conditie sociala, etc.” reprezentând unul din cele zece obiective prioritare promovate de Organizatia Mondiala a Sanatatii.
DUREREA POSTOPERATORIE – IDENTIFICATA CA PROBLEMA IMPORTANTA LA BOLNAVUL OPERAT
Optimizarea managementului durerii postoperatorii a fost cuprinsa în ultimul deceniu în ghidurile de practica ale multor societati profesionale de prestigiu cum ar fi: American Society of Anesthesiologists, Royal College of Anesthesiologists, European Society of Regional Anesthesia, ca de altfel si în recomandarile a numeroase societati nationale de profil.
Avantajele unui management adecvat al durerii acute includ comfortul si satisfactia pacientului, scaderea complicatiilor pulmonare si cardiovasculare postoperatorii, scaderea sau chiar disparitia posibilitatii de dezvoltare ulterioare a unei dureri cronice neuropate, mobilizarea precoce a bolnavului si recuperarea rapida, cu costuri mai scazute.
Statisticile arata ca, desi 100% din bolnavii cu durere acuta / durere postoperatorie pot beneficia de controlul acuzelor dureroase, acest procentaj este rareori atins în practica.
Lipsa analgeziei optime este plurifactoriala incluzând educatia insuficienta a personalului sanitar si a pacientilor, frica de reactiile adverse ale terapiei analgezice, metode defectuoase de apreciere a nivelului anageziei si monitorizarea bolnavului, personal medical în numar restrâns.
Într-un studiu recent din Statele Unite se arata ca 57 % din pacientii programati pentru o interventie chirurgicala se ingrijorau de durerea postoperatorie, aceasta fiind principala lor teama legata de evolutia postoperatorie. Temerile lor s-au fost dovedit reale pentru ca în acelasi studiu s-a raportat ca 77% dintre adulti au avut dureri postoperatorii, iar dintre acestia 80% încadrându-se în nivele moderate si severe de durere. Desi tipul si nivelul durerii sunt legate de tipul interventiei chirurgicale, într-un alt studiu s-a observat ca indiferent de amploarea interventiei chirurgicale durerea reprezinta un parametru important al evolutiei postoperatorii: unul din 20 de pacienti ce suferisera chirurgie ambulatorie au raportat durere severa postoperatorie, unii necesitând chiar reinternare pentru controlul durerii.
In 1994, Miaskowski si col au evidentiat faptul ca scorurile medii de durere la bolnavi postchirurgie abdominala au fost de cca. 4.25/scala cu 10 puncte, cu paroxisme dureroase cu o medie de 7.56 pcte/10. Alt studiu metioneaza scoruri medii de durere postchirurgie abdominala de 6.62/10 pentru adulti si de 4.33 pentru copii. Durerea postoperatorie pune probleme deosebite de control în primele 2.5 zile.
Perceptia pacientilor în legatura cu durerea postperatorie este extrem de diferita, data fiind si amprenta individuala extrem de importanta a durerii postoperatorii. Într-un studiu american, dupa 500 de interviuri telefonice, 57% din bolnavii care urmau sa sufere o interventie chirurgicala s-au declarat angoasati de durerea postoperatorie. Dintre acestia, 62% din bolnavii care avusesera deja o interventie chirurgicala în ultimii 5 ani au apreciat comemorativ durerea postoperatorie ca fiind moderata-severa. Un studiu britanic a subliniat discrepantele dintre perceptia publica legata de durerea postoperatorie; 82% din participanti au mentionat ca durerea postchirurgie majora a fost de intensitate extrema-insuportabila. Majoritatea intervievatilor nu cunosteau modalitatile de control al durerii postoperator.
Studiile de pâna acum evidentiaza durata si intensitatea durerii postoperatorii în functie de tipul de interventie chirurgicala (tabelul 1).
În ciuda introducerii folosirii pe scara larga de noi tehnici si substante analgetice durerea acuta ramâne subtratata. Din aceste motive, la nivel international, asociatiile pentru studiul durerii recomanda cresterea calitatii asistentei medicale prin îmbunatatirea si implementarea unor noi programe de management a durerii acute cu ajutorul unor centre formate si specializate, servicii de terapie a durerii acute. Experienta medicala acumulata în multe tari a demonstrat ca organizarea activitatilor de control a durerii în servicii de durere acuta a crescut mult calitatea actului medical, satisfactia pacientului fata de îngrijirile acordate si în final eficienta actului medical. Recent, multe universitati si spitale din Statele Unite au infiintat sevicii de durere acuta pentru implementarea unor noi si din ce în mai complexe modalitati de terapia durerii si pentru a asigura asistenta durerii 24 de ore pe zi; aceasta reprezinta un gold standard de care sunt departe majoritatea Sistemelor Europene de Sanatate.
Conform Warfield si Kahn, 77% din bolnavii adulti vorbesc despre durere în postoperator. 80% dintre acestia relateaza durere moderat-severa. Se apreciaza ca, in ciuda progreselor din domeniul analgeziei postoperatorii, a tehnicilor folosite, managementul durerii continua sa ramâna nesatisfacator.
Durerea acuta apare înca frecvent postoperator în ciuda progreselor în tratamentul durerii. Durerea postoperatorie poate împiedica recuperarea si interfera cu revenirea pacientilor la activitatile zilnice. Într-un studiu recent asupra pacientilor cu operatii pe abdomen si ortopedice, 76% au raportat durere postoperatorie moderata/severa, iar dintre acestia 5% durere insuportabila. Mai mult, Strassels si col. au determinat ca durerea postoperatorie interfera cu activitatile generale ale pacientilor, dispozitie, mers, relatii interpersonale si somn. În ciuda acestor dificultati, majoritatea pacientilor nu cauta o ameliorare completa a durerii. Este posibil ca pacientii sa cântareasca avantajele (ameliorarea durerii) si dezavantajele (reactiile adverse) tratamentului si sa faca un compromis în momentul alegerii tratamentului.
Gould si col au introdus un program de tip Acute Pain Service în sapte etape; programul era menit sa amelioreze durerea postoperatorie la bolnavi cu diferite tipuri de interventii chirurgicale. Baza programului era constituita de analgezia administrata de asistenta medicala la patul bolnavului. Asistentele au evaluat sistematic scorurile de durere pe scara vizuala analoga, frecventa respiratorie si scorurile de sedare pe baza fiselor de evaluare elaborate special pentru acest program.
Schug si Haridas au initiat un serviciu de durere acuta centrat pe activitatea anestezistului ( anesthesiologist based acute pain service ), în care modalitatea standard de administrare a analgeziei a fost administrarea intravenoasa sau epidurala de morfina, pe baza de protocoale. Pe lânga anestezistul care isi desfasoara activitatea cu norma întreaga în acest serviciu, buna desfasurare a activitatilor este facilitata de o asistenta principala care a asigurat conexiunea cu echipa de asistente implicate în acest program, a participat la elaborarea ghidurilor si sustinerea cursurilor de pregatire a cadrelor medii pentru acest program.
Acest model initiat începând cu 1985 în SUA si Marea Britanie se baza pe o echipa multidisciplinara; unii autori sustin ca este un sistem costisitor care convine mai mult spitalelor din sistemul privat. În Franta au existat obiectii legate de aspectele mai sus mentionate, legate de dificultatea de a adapta aceste servicii la modul în care sunt gestionate fondurile din serviciile publice de sanatate. Exemplul Canadei, arata însa ca modelul de tip SUA poate fi totusi adaptat si la serviciile publice de sanatate. Li se reproseaza totusi acestor servicii din SUA si Canada tendinta de a limita analgezia postoperatorie la PCA si PCEA, limitând astfel optiunile analgezice pentru chirurgia ambulatorie. Pe de alta parte, interesul anestezistilor pentru activitatea în servicii de analgezie postoperatorie este variabil; experienta celor cu traditie în domeniu a aratat ca entuziasmul anestezistilor pentru aceste servicii este maxim la debut, dar cu timpul interesul devine tot mai redus.
Rawal si Bergren au introdus în 1994 un model de serviciu de durere acuta cu costuri reduse bazat pe activitatea asistentelor medicale sub supervizarea anestezisutului ( low cost nurse based anesthesiologist supervised Acute Pain Service ), care a stat la baza dezvoltarii unor retele de servicii de durere acuta, în special în nordul Europei.
În 1998, Tighhe si col au evaluat pe baza de chestionare efectele introducerii unui serviciu de durere acuta. Chestionarul care a evaluat durerea, emeza postoperatorie, calitatea somnului si gradul de satisfactie al pacientului, au aratat ameliorarea semnificativa a perceptiei pacientului. Autorii au estimat costurile la cca 6 lire sterline/pacient în primul an, pentru ca apoi sa se reduca la 3.60 lire sterline/pacient.
Acest model de APS, numit si model „economic ” presupune o participare activa, atât a personalului mediu medical, dar si a chirurgilor. În acest model anestezistul este cel care are rolul de a instrui personalul care va urma sa lucreze în serviciul de analgezie postoperatorie, sa elaboreze protocoalele de lucru destinate analgeziei postoperatorii pentru fiecare tip de interventie chirurgicala în parte. Se recurge mai putin frecvent la PCA si analgezie epidurala, dar toti bolnavii care necesita analgezie postoperatorie sunt luati în grija acestei echipe, iar abordarea analgeziei postoperatorii este sistematica (evaluare, monitorizare), indiferent de modalitatea de analgezie aleasa.
În acest model, asistenta medicala de serviciu din APS, vede toti bolnavii cu probleme din serviciile chirurgicale. Respectând protocolul de lucru semnaleaza medicului anestezist bolnavii cu probleme, care nu raspund la protocolul corect aplicat. În aceasta structura, costurile suplimnetare sunt doar cele generate de postul suplimentar al asistentei medicale.
În Franta, 1 pacient din doi acuza, de regula, dureri severe postoperatorii. Durerea este apreciata ca un proces complex, cu variabile care tin de vârsta bolnavului, de sex, de pragul la durere, tipul de interventie chirurgicala, tehnica anestezica aleasa, dar si de modalitatea aleasa pentru managementul durerii postoperatorii, formarea si disponibilitatea de personal si comunicarea interdisciplinara dintre echipe. Cauza principala a esec a managementului durerii postoepratorii este considerata absenta organizarii acestuia la nivel institutional, organizat, de tip Acute Pain Service. Dintre impedimentele semnalate în cadrul unor asemenea evaluari sistematice enumeram:
• informarea bolnavului - 21% APHP, 1994
• formarea pesonalului de îngrijire
• evaluarea durerii (scale simple de tip scala vizuala analoga)
• realizarea prescriptiilor – numai 24% din prescriptii medicale au fost corect aplicate (AP-HP, 1994)
• aplicarea sistematica de protocoale terapeutice si monitorizarea compliantei personalului medical la acestea
Daca pentru Statele Unite ale Americii , modalitatea cea mai raspândita de organizare a serviciilor de durere acuta este de tip Acute Pain Service, în Franta, modalitatea agreata este de tip Acute Pain Nurse , servicii de management al durerii postoperatorii bazate de activitatea asistentei medicale la patul bolnavului (Conferinta de consens, 1997, consensul grupului de experti - 1999). Ideea înfiintarii APS nu este noua. În 1988 sunt descrise primele servicii de tip Acute Pain Service, bazate pe activitatea anestezistului, „anesthesiologist based APS; echipa multidsiciplinara presupunea prezenta unui medic primar anestezist, a rezidentilor, asistente medicale calificate în aplicarea analgeziei postoperatorii, farmacisti calificati, implicarea chirurgilor, a kinetoterapeutilor, psihologi, secxretare, etc. Prezenta unei echipe atât de calificate a determinat costuri ridicate – 100- 300 USD, costuri care au limitat numarul de bolnavi care aveau acces, dar si recurgerea la modalitati de analgezie de dificultate ridicata (PCA, peridural, etc.).
În 1994 Rawal si colaboratorii au impus modelul de APS bazat pe activitatea asistentei medicale - Nurse based APS , fapt care a permis reducerea costurilor la 2-4 USD/zi/bolnav. Modelul nu necesita tehnologie sofisticata, este de tip „low tech”, se adreseaza tuturor bolnavilor, dar cu pretul unei perioade de timp suplimentare petrecute de asistenta medicala la patul bolnavuluit. În Conferinta de consens a specilistilor francezi din 1997 s-a apreciat în mod deosebit ca este nevoie chiar de crearea unui post special de asistenta specializata în terapia durerii, ca factor esential în reusita unui program de management al durerii postoperatorii. Aceasta asistenta are un rol extrem de activ în cadrul echipei, dupa cum urmeaza:
• participarea la evaluarea (audit) anuala, atât prin interogarea bolnavilor, cât si prin audit-area documentelor medicale
• aplicarea concreta a protocoalelor terapeutice ;
• educatia medicala - formarea- asistentelor din serviciile chirurgicale care vor participa la aplicarea programului de analgezie postoperatorie;
• gestionarea resusrselor materiale si a depozitelor farmaceutice;
vizitarea cotidiana a bolnavilor operati.
Cel mai recent consens în acest domeniu este al Colegiului Anestezistilor din Australia si Noua Zeelanda (2005) sistematizeaza câteva observatii interesante:
• Instruirea preoperatorie a bolnavului, ca si cunostintele personalului medical în domeniu promoveaza o atitudine pozitiva fata de optimizarea controlului durerii (afirmatie de nivel II).
• Implementarea unui serviciu de durere acuta poate ameliora controlul durerii si reduce incidenta reactiilor adverse (nivel III-3).
• Instruirea personalului si elaborarea de ghiduri amelioreaza diagnosticul sindromului dureros acut, evaluarea sa si rutina prescriptiilor de analgetice (nivel III-3).
• Chiar si formele relativ simple de analgezie, nesofisticate, pot fi foarte eficiente daca este tratata cu atentie educatia, documentarea, evaluarea durerii si furnizarea de ghiduri si politici (nivel III-3).
CONTROLUL CALITATII ACTIVITATII SERVICIILOR DE ANALGEZIEI POSTOPERATORIE (QUALITY MANAGEMENT ASSESSMENT )
De la aparitia lor în anii 80 aceste servicii de analgezie postoperatorie s-au confruntat cu doua imperative majore :
în final, se doreste ca prin analiza integrata a acestor indicatori sa se identifice corect toate problemele aparute si sa se elaboreze solutii pentru corectarea deficientelor identificate
În 1990 raportul Joint Working Party of the Royal College of Surgerons and the College of Anaesthetists a stabilit recomandarea ca fiecare spital sa aibe un centru multidisciplinar de terapie a durerii acute având ca efect cresterea managementului tratamentului durerii acute postoperatorii. Aceasta recomandare a fost sustinuta ulterior de Association of Anaesthetists and Audit Commission. Majoritatea proiectelor de consultanta au fost concentrate pe experienta unor centre singulare sau pe importante resurse umane. Desi aceste resurse au un rol esential în optimizarea managementului durerii postoperatorii exista putine date disponibile în acest moment care sa arate impactul acestor resurse pentru utilizarea unor noi metode de tratament sau pentru obtinerea unor rezultate mai bune. Un studiu efectuat in 250 unitati medicale dupa recomandarea facuta de Joint Working Party a aratat ca 88% aveau un Centru de durere acuta si 83% aveau personal calificat.
ANALGEZIA CONTROLATA DE PACIENT (PCA)
Elena Copaciu, Elena Ursache, Oana Dumitrascu, Cristina Anca Tudor, Florentina Mihaescu, Bogdan Paun, Andreea Birjaru, Ileana Sandu
Clinica ATI, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
PCA reprezinta autoadministrarea de opioide IV, intermitent, la nevoie de catre pacient. Aceasta tehnica foloseste o pompa controlata de un microprocesor; pompa livreaza o doza prestabilita de opioid în momentul în care pacientul apasa un buton. Desi acest articol se concentreaza pe administrarea PCA-IV, nu trebuie uitat faptul ca PCA reprezinta un termen general pentru administrarea de analgetice. Notiunea de PCA nu este limitata la o singura clasa de analgetice si nici la o singura cale sau mod de administrare. De asemenea, PCA nu necesita prezenta obligatorie a unui aparat sofisticat si scump. Orice analgetic administrat prin orice mod (de exemplu oral, subcutan, epidural, cateter de nerv periferic sau transdermic) poate fi considerat PCA daca este administrat în cantitati suficiente la cererea pacientului. În acest context, vom prezenta initial sistemul “traditional”, apoi PCA-IV; vom incepe cu câteva date istorice, urmate de modelul PCA. Urmeaza o analiza detaliata a problemelor de management, a caracteristicilor pacientului care pot influenta folosirea eficienta a PCA, probleme legate de siguranta în utilizare, beneficii si limitari. În final, vor fi prezentate moduri alternative de admistrare PCA si tendintele viitoare în ceea ce priveste tehnologia si managementul PCA.
Perspectiva istorica
Tratamentul insuficient pe scara larga al durerii acute a fost documentat pe parcursul ultimilor 25 de ani s i continua si astazi. Abordarea initiala cu opioizi intramuscular administrati pro re nata a determinat la cel putin 50% dintre pacienti la o ameliorare insuficienta a durerii postoperatorii. Lucrarea publicata în 1973 de Marks si Sachar a declansat o revolutie în perceptia medicilor asupra practicilor conventionale de analgezie. Acest studiu a demonstrat ca o mare parte dintre pacientii internati erau tratati insuficient si ca medicii si asistentele nu stiau sa foloseasca analgeticele opioide corect si eficient. Astfel a aparut o trecere de la cautarea analgeticului “perfect” (cu o farmacologie în continua expansiune) catre optimizarea modului de administrare a analgeticului adecvat, deja existent. Roe a fost primul care a demonstrat în 1963 ca doze mici de opioide IV determina o ameliorare superioara a durerii fata de injectiile IM conventionale. Ulterior, Sechzer – fondatorul PCA – a evaluat analgezia dupa administrarea de doze mici de opioid intravenos, initial de catre asistente în 1968, apoi de un aparat în 1971. Este evident ca administrarea frecventa de opioid IV de catre asistente la un numar mare de pacienti nu este practica si este foarte costisitoare. Astfel la sfarsitul anilor '60 au fost dezvoltate primele tehnologii de administrare PCA. Prototipurile au fost create de Sechzer, Forest si col. si Keeri-Szanto (Demanalg). În 1976, prima pompa PCA aparuta pe piata, “Cardiff Palliator”, a fost creata de Welsh National School of Medicine. De atunci aparatele PCA au evoluat foarte mult din punct de vedere tehnologic, utilizare usoara, flexibilitate si portabilitate.
Dorinta de conservare a integritatii fizice si psihice face parte din aspiratia generala spre starea de bine, în consecinta spre refacerea si mentinerea sanatatii. Durerea acuta ca factor de agravare a evolutiei postoperatorii si de agresiune a personalitatii pâna la pierderea demnitatii umane este un element care trebuie anulat prin mijloace medicale. Actele medicale invazive se asociaza cu durerea, interventiile chirurgicale cu atât mai mult cu cât sunt mai extinse. Durerea dupa interventii chirurgicale abdominale, cu abord toraco-abdominal (ex.: chirurgia esofagului) antreneaza complicatii extraabdominale legate de tentativele pacientului de a diminua durerea sau de a evita exacerbarea ei: abtinerea de la tuse cu encombrare traheo-bronsica si infectii ale cailor respiratorii inferioare, riscul trombozelor profunde dupa interventii în micul bazin si evitarea mobilizarii, etc. Toate acestea cresc riscul evolutiv si favorizeaza manifestarea co-morbiditatilor, antrenând cresterea duratei de spitalizare si ascensionând costurile îngrijirilor de sanatate.
Eficienta per ansamblu a oricarei tehnici de analgezie depinde de gradul de ameliorarea a durerii ce poate fi atins si de incidenta efectelor secundare si a complicatiilor. Factorii ce influenteaza siguranta si eficienta PCA sunt deseori indisolubil legati între ei (efectul analgezic, prognosticul pacientului-satisfactie si morbiditate postoperatorie, factori ce tin de pacient, factori ce tin de echipament, factori ce tin de personalul medical, parametrii PCA) 28 .
Efectul analgezic
Studiile ce compara PCA cu metodele conventionale de analgezie utilizând opioizi (intramuscular intermitent 6,7,46 , subcutan, intravenos intermitent sau perfuzie continua 17 ) au dat rezultate contradictorii explicate prin criteriile de excludere din studiu, marimea lotului studiat, mediul în care se efctueaza studiul-efectul ‘Hawthorn' (interesul aratat poate determina o atentie sporita a personalului mediu la metodele conventionale de ameliorare a durerii), modul de urmarire a evolutiei scorului durerii legat sau nu de momentul administrarii principiului activ 28 .
Desi exista o tendinta de utilizare a unei cantitati mai reduse desi nesemnificative, de opioizi la cei ce folosesc PCA fata de metodele conventionale 4 , incidenta efectelor secundare este similara 6,7,17 , de unde si ideea ca doza totala de opioid este relativ nesemnificativa. Estimari mai precise a diverselor riscuri necesita loturi mai mari de luat în studiu.
PCA asigura o analgezie superioara la un pret comparabil cu cel al metodelor conventionale. Efectul este datorat unei relative reduceri a mediei zilelor de spitalizare si a timpului alocat efectuarii analgeziei de catre personalul mediu 7,19 .
Desi PCA este de obicei utilizata în tratamentul durerii postoperatorii si postlezionale, metoda este eficienta si în ameliorarea durerii de alte cauze (crize din anemia falciforma 1,34 , arsuri, mucozita orala posttransplant medular, durere din cancer, ESWL, angina) cât si ca instrument pentru compararea substantelor active si a tehnicilor de administrare 28 .
Referitor la calea de administrare a opioizilor, caile subcutanata 24,37 , orala 44 si intranazala 48 sunt la fel de eficiente ca si calea intravenoasa, cu minime diferente în ceea ce priveste efectele secundare si necesarul de opioid pentru diverse substante cu aceasi cale de administrare.
Desi 80% din anestezistii britanici considera analgezia epidurala ca fiind ideala în postoperator, o ancheta în 12 spitale britanice a aratat faptul ca numai 15% utilizau analgezia epidurala postoperatorie (Whatley RG, Schug SA, Watson D, Safety and efficacy of Postoperative Analgesia, Br J Anaesthesia 2001;87: 47-61).
Analgezia totala dinamica, adica absenta completa a durerii la tuse sau mobilizare dupa chirurgia abdominala (în etajul abdominal superior mai ales) poate fi asigurata în terapia intensiva cu doze mari de opioizi sau de anestezice locale, devenind nerealista în saloane, unde aceste doze mari expun la incidente ca hipotensiune arteriala si depresie respiratorie. Din acest motiv un abord mai realist ar fi masurarea durerii la miscare sau tuse având drept obiectiv un pacient care se poate mobiliza, poate respira profund si tusi eficient, cu un scor VAS de 3 pe o scala de 10 la miscare. Masuratorile spirometrice ca parametru de prognostic sunt îndoielnice în evaluarea eficientei analgeziei epidurale. Asocierea la anestezicele locale a opioidelor pare a fi semnificativ superioara fata de PCA cu morfina.
S-au raportat cazuri în care PCA a mascat semne de retentie urinara 51 , sindrom de compartiment 18 , embolie pulmonara 31 si infarct miocardic 28 . PCEA se asociaza cu o incidenta a hipotensiunii arteriale de 6,8% (Br J Anesthesia, 2001;87: 47-61). Aceste incidente pot fi evitate daca monitorizarea este corespunzatoare si se observa modificari în utilizarea analgezicului sau ale caracterelor durerii tratate 32 .
Prognosticul pacientului
Gradul de satisfactie este un indicator al prognosticului si al viziunii pacientului asupra eficientei tratamentului. Comparatia PCA cu metodele conventionale a dat rezultate diferite demonstrând diferente semnificative 2 sau lipsa oricarei diferente 7 . Corelate cu o satisfactie crescuta sunt anxietatea redusa preoperator si scaderea depresiei postoperator 20 . Aspectele pozitive identificate sunt: controlul asupra tratamentului 35 , administrarea imediata a acestuia, lipsa injectarilor, lipsa necesitatii de a apela la asistenta cadrelor medii 9,37 . Aspectele negative privesc analgezia ineficienta si/sau prezenta efectelor adverse, neîncrederea în ‘aparat', teama de o supradoza sau dependenta 22,45 .
Daca initial nu s-au demonstarat diferente între efectele PCA si ale analgeziei IM asupra mortalitatii postoperatorii, studiile recente au aratat o reducere a incidentei atelectaziei 17 , o crestere a VC si FEV 1 sau neafectarea FEV 1 29 .
Factori ce tin de pacient
La vârstnici PCA a realizat o analgezie superioara, confuzie mai redusa si mai putine complicatii pulmonare severe 4,11 . Utilizarea PCA nu impune o anumita bariera de vârsta, ci presupune o functie cognitiva eficienta 25 , doze bolus mai reduse si lipsa infuziei bazale la pacientii ce nu au mai utilizat opioizi 29 .
Starea de anxietate, personalitatea anxioasa, nevrozele si modul de a face fata situatiilor stresante sunt determinanti ai durerii responsabili de alterarea raportului cerere/administrare a dozelor bolus 29 .
Starile patologice 4 ca insuficienta renala 14 , hipovolemia 36 , obezitatea morbida si OSA 12 cresc riscul de depresie respiratorie, de unde si luarea lor în considerare la prescrierea PCA. Administrarea dozelor la comanda fara infuzie de fond, doza initiala mai mica sunt utilizate dupa interventii pe abdomen la pacientii cu obezitate morbida si/sau OSA.
Pacientii cu consum de opioide în antecedente (legal sau ilegal) pot fi dependenti de acestea si dezvolta toleranta la efectele analgezice si adverse 32 . Compararea PCA la pacientii cu toleranta la opioide si la cei fara antecedente de consum de opioide a demonstrat la pacientii din primul lot un necesar de substanta activa de trei ori mai mare, scoruri de durere crescute, efecte adverse reduse si o sedare mai accentuata în ciuda anxioliticelor administrate 10 . Cresterea rapida a dozelor la nivele semnificativ în exces fata de doza bazala anterioara tratamentului poate determina suprasedare la pacientii considerati toleranti la efectele opioidelor 32 . Se utilizeaza infuzie continua ce elibereaza echivalentul dozei bazale anterioare cu doza bolus crescuta (calculata în functie de infuzia orara) 5 . Eficienta analgeziei presupune si evaluarea functionala a amendarii durerii (capacitatea de a tusi, de deplasare) datorita scorurilor de durere mai crescute constant raportate 29 .
Suprasedarea apare si ca urmare a utilizarii neadecvate a PCA datorate neîntelegerii tehnicii de administrare 43 , confundarii butonului pompei cu butonul de apel al asistentei 28 , administrari neautorizate ale familiei 4,13,40 si personalului 13,50 .
Factori ce tin de echipament
Pompele de unica folosinta administreaza 0.5 ml de substanta si necesita 6 minute pentru reumplerea modulului din rezervor. Cantitatea de substanta activa poate fi modificata prin schimbarea concentratiei substantei din rezervor. Accidentul cel mai grav identificat este absenta inelului de siguranta ce determina flux continuu de opioid din rezervor 29 .
Pompele programabile sunt mai flexibile în ce priveste dozarea si teoretic accesarea soft-ului este imposibila fara a distruge carcasa. Conectarile si deconectarile de la sursa de energie în timpul functionarii programului au fost însotite uneori de eliberarea unei doze bolus sau a întregii seringi 33 , problema ce a dus la modificori de hard si soft. Sifonajul necontrolat al continutului seringii 8 a fost raportat în cazuri de dispozitiv de fixare a pistonului defect 23 , caseta PCA atasata incorect 28 . Aceste probleme au fost corelate cu situarea pompei deasupra nivelului inimii pacientului 46 . Pentru reducerea incidentei sifonajului s-a sugerat plasarea pompei sub acest nivel 46 si utilizarea valvelor antireflux 21 . Alte incidente legate de echipament sunt: doza excesiva de opioid administrata la reîncarcarea seringii neînsotita de clamparea tubulaturii 51 , utilizarea pompelor în vecinatatea aparatelor RMN 28 sau a unei camere hiperbare 38 .
Factori ce tin de personalul medical
Erorile de operare constau în: marimea incorecta a dozei bolus 51 , concentratia incorecta a substantei (cu rezultate fatale), infuzie continua incorect dozata sau prescrisa când nu este utila, interfata neprietenoasa 25 . Neverificarea continutului seringii si prescrierea tratamentului de mai mult de o echipa poate avea ca si consecinte suprasedarea si depresie respiratorie 12 .
Parametrii PCA
PCA nu este o metoda care promoveaza o terapie standard pentru toti. Dozele se individualizeaza în timp în functie de numarul de cereri facute, incluzându-le si pe cele care nu s-au soldat cu administarea substantei active. Pacientii nu-si pot creste singuri rata de administrare daca dozele bolus sunt prea mici 26 . Numarul de administrari cu succes realizate pe parcursul unei ore sunt un indicator al necesitatii modificarii dozei bolus (minim de 3 doze ce nu amelioreaza durerea). Necesarul este redus la vârstnici 12,24,27 . Volumul bolusului administrat este important 21 . Ocluzia tubulaturii permite administrarea a înca 3 doze de 1 ml, 2 doze de 0.5 ml, 12 doze de 0.1 ml pâna la declansarea alarmei.
Intervalul de siguranta este în mod ideal timpul necesar pacientului pentru a simti efectul total al dozei si a reduce astfel riscul efectelor secundare 15 . Intervalele scurte permit depasirea variatiilor de necesar de opioide între pacienti (de 8-10 ori) si la acelasi pacient (ca raspuns la diversi stimuli durerosi) 27,28 .
Semnele administrarii excesive pot apare si înainte de atinge doza maxima ce poate fi eliberata pe o perioada bine delimitata de timp, de unde si ideea monitorizarii intensive, deoarece aceste limite sunt arbitrare 11,28 .
Infuzia bazala presupune administrarea continua a opioidului indiferent de nivelul de sedare al pacientului 28 . Asocierea sa la PCA amelioreaza durerea si somnul 29 , nu creste cererea dozelor pentru administrare 29 si determina o crestere a dozei de opioid administrate 28 , a incidentei efectelor secundare (depresie respiratorie) 13,38,41 si a erorilor de programare. Infuzia bazala nu se recomanda de rutina, doar în cazurile de toleranta cunoscuta la opioide si la pacientii fara antecedente de consum de opioide care au un necesar crescut sau sunt treziti din somn de dureri severe.
Succesul terapiei nu e influentat de agentul utilizat ci de parametrii folositi. Incidenta crescuta a pruritului s-a observat la morfina 29 . Tramadol-ul are ca efect o sedare mai redusa, dar o incidenta crescuta a greturilor si varsaturilor 28 . Daca efectele secundare nu raspund la tratamentul specific, trecerea la alt opioid e însotita de efecte secundare mai reduse. Incidenta depresiei respiratorii e de 0.1-0.8% 12,13,39,41,50 si 1.1-3.9% 40,41 la asocierea infuziei bazale. Riscul creste la persoanele în vârsta 12,39 , OSA 12,41 , administrarea concomitenta de sedative sau opioide aditionale 28 , în caz de hipovolemie 28 . Insuficienta renala presupune administarea substantelor fara metaboliti activi (fentanyl) 29 . Cum dozele necesare asigurarii analgeziei eficiente sunt foarte variabile între pacienti se evita utilizarea petidinei (anxietate, agitatie, mioclonii, grand mal) 3 . Când nu exista alternative, la pacientii fara insuficienta renala, doza de petidina se limiteaza la 1000-1200mg în primele 24 h, doza pe urmatoarele 24h fiind tot mai redusa 64 .
Asocierea de analgezice non-opioide (ketamina), de antiemetice în aceasi seringa poate avea efecte inadecvate sau excesive datorita raspunsului individual ce promoveaza un necesar de opioide variabil, deci si de substanta activa adjuvanta.
Eficienta optima si siguranta presupun :
• planificare cu atentie;
• stabilirea procedurilor si protocoalelor adecvate;
• educarea pacientului în scopul facilitarii rezultatelor optime;
• evaluarea frecventa a pacientului ca si individ ;
• educarea medicilor si a asistentelor.
Recomandarile cele mai recente ale American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management publicate în anul 2004 (Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting , Anesthesiology 2004;100:1573-81) recunosc aparitia hiaturilor analgetice (gauri sau intervale de lipsa a analgeziei) frecvente în perioada tranzitiei de la EPCA sau PCA la terapia orala analgezica si cred ca ameliorarea calitativa a performantei Serviciilor de Durere Acuta pot reduce dimensiunea acestor hiaturi si creste confortul pacientului. Sunt încurajate politicile institutionale de implementare a procedurilor drept parte interdisciplinara a managementului durerii perioperatorii si recunosc importanta lor pentru acreditarea institutionala. Ceilalti profesionisti nominalizati ca având un rol important în managementul durerii postoperatorii sunt: chirurgii, nursele, farmacistii si fizioterapeutii. Anestezistii trebuie sa asigure educatia continua si trainingul pentru ca personalul sa poata utiliza eficient si în siguranta optiunile teraputice disponibile în institutie. Continutul educational trebuie sa cuprinda atât evaluarea de baza a durerii la patul pacientului, cât si utilizarea tehnicilor considerate sofisticate (PCA, PCEA). Se accentuaza asupra utilizarii unor instrumente validate si standardizate pentru evaluarea regulata si documenatrea intensitatii durerii, a efectelor terapiei durerii si a efectelor adverse datorate terapiei antialgice. Disponibilitatea permanenta a unui anestezist calificat în scopul consultului cu nursele de salon, chirurgii si cu ceilalti medici implicati pentru a asista pacientul în orice problema de analgezie perioperatorie constituie o garantie e eficientei. Evaluarea preoperatorie a pacientului trebuie sa includa în mod obligatoriu istoricul durerii, rezultatul examenului fizic si un plan de control al durerii.
Este recomandata ajustarea adecvata sau continuarea terapiei preoperatorii în scopul evitarii sindromului de abstineneta, managemenetul durerii preexistente sau initierea preoperatorie a durerii anticipate postoperator. Este sprijinita utilizarea PCA , EPCA sau a tehnicilor regionale, atunci când sunt adecvate sau fezabile. Sunt de preferat aceste metode fa'[ de opioizii intramuscular administrati la nevoie dupa evaluarea riscurilor si a beneficiilor, cu accentuarea existentei riscului legat de acumularea opioizilor în tehnicile ci administrare continua.
În ceea ce priveste analgezia multimodala, se considera ca AINS, COXIBii sau acetaminofenul exercita un efect de crutare asupra opioizilor administrati sistemic si ar trebui administrati oricarui pacient de câte ori este posibil si în absenta contraindicatiilor majore. Alegerea medicatiei, a dozei, caii de administrare si a duratei tratamentului trebuie individualizata.
APARITIE DE CARTE
Recent a aparut la Editura Universitara, sub egida Societatii Române de Paliatologie si Tanatologie, cartea "Elemente de îngrijiri paliative oncologice si non-oncologice".
Un capitol întreg este dedicat tratarii durerii în medicina paliativa. Capitolul, redactat de Dr. Lucian SANDU, presedintele de onoare al A.R.S.D., prezinta în doar 34 de pagini un compendiu despre durere. Fiziolgia si fiziopatolgia durerii, tipuri clinice de durere, evaluarea durerii si tratamentul durerii sunt prezentate foarte limpede încât oricine poate sa-si clarifice elementele mai putin cunoscute.
Tratamentul durerii este bine structurat si prezentat, în ciuda spatiului restrâns: principii de folosire; mijloace de administrare; tipuri de medicatie analgetica cu mecanisme de actiune, doze, efecte adverse; blocaje nervoase, adjuvante analgezice si terapii complementare; sunt prezentate exemplar. Recomandam tuturor celor interesati de studiul durerii sa citeasca aceasta lucrare.
Copyright © 2006 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
||||||||
|
|
||||||||
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
||||||||
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|||||||
|
|
||||||||
|
|
|
|
||||||