Revista Durerea: Nr 4/2007

Articole:

CEFALEEA DE TIP TENSIONAL – ACTUALITATI

Dr. Adina Roceanu 1 , Dr. Florina Antochi 1 , Dr. Florin Popovici 2

1 Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti – Clinica de Neurologie

2 “UMF Carol Davila”- Catedra de Chirurgie Buco-maxilo-faciala

Rezumat:

Cefaleea de tip tensional reprezinta cel mai frecvent tip de cefalee primara. În cea de a doua editia a Clasificarii Interna t ionale a Cefaleelor sunt recunoscute cefaleea de tip tensional episodica si cea cronica, cea episodica fiind în plus subdivizata la rândul sau în functie de frecventa crizelor în subtipurile: cu crize rare si cu crize frecvente.

Cefaleea de tip tensional cronica apare pe fondul cefaleei de tip tensional episodica, în decurs de câtiva ani.

Este foarte important ca în tratarea cefaleei de tip tensional trebuie avut în vedere riscul de aparitie al cefaleei de abuz medicamentos.

Cuvinte cheie : cefalee de tip tensional episodica, cefalee de tip tensional cronica, cefalee de abuz medicamentos.

Abstract:

Tension-type headache is the most common of primary headaches. In the second edition of The International Classification of Headache Disorders there is the division of episodic and chronic tension-type headache; the new classification include also the subdivision of episodic form into infrequent and frequent forms.

Chronic tension-type headache usually evolves over time (several years) from episodic tension-type headache.

It is very important of considering medication overuse when treating tension-type headache.

Key words: episodic tension-type headache, chronic tension-type headache, medication-overuse headache.

În 2003 Societatea Internationala de Cefalee a elaborat editia a II-a a Clasificarii Internationale a Cefaleelor complexa, bine ierarhizata, astfel încât sa fie utila atât clinicienilor cât si cercetarilor si care recunoaste 14 tipuri de cefalee.

Clasificarea identifica doua mari grupe de cefalee :

• cefalee primare ( categoriile 1-4) – neasociate cu o leziune cerebrala structurala, acestea fiind reprezentate de: migrena, cefaleea de tip tensional, cefaleea cluster si diverse alte cefalalgii nelezionale si

• cefalee atribuite (secundare ) (categoriile 5-12) – care sunt asociate cu o leziune patologica subiacenta (variatii ale presiunii LCR, tumori cerebrale, afectiuni cerebrovasculare, tulburari ale homeostaziei, ingestie de diferite toxice, infectii intracraniene sau sistemice, afectiuni ale fetei si gâtului. Cea de a 13-a categorie e reprezentata de nevralgii craniene, iar ultima categorie (14) cuprinde cefaleele neclasificate în alt loc sau nespecifice.

Cefaleea de tip tensiona l (termeni utilizati anterior: cefalee tensionala, cefalee musculotonica, cefalee psihomiogena, cefalee de stress, cefalee comuna, cefalee esentiala, cefalee idiopatica, cefalee psihogena) este cel mai raspândit tip de cefalee primara, cu o prevalenta în populatia generala între 30 – 78%.

Astfel, este cefaleea primara cu cel mai mare impact socio-economic dintre toate cefalee primare.

Dizabilitatea determinata de cefaleea de tip tensional este direct proportionala cu frecventa acesteia, cefaleea de tip tensional cronica fiind o problema majora nu numai pentru individ, ci si pentru societate.

Pacientii pot prezenta mai multe tipuri de cefalee , fiecare tip trebuie diagnosticat conform criteriilor IHS si de aceea este necesara o anamneza atenta pentru a caracteriza fiecare tip de cefalee.

Este frecventa asocierea dintre migrena si cefaleea de tip tensional .

În plus, exista pacienti la care în afara de migrena si cefalee de tip tensional se poate adauga si cefaleea de abuz medicamentos.

CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU CEFALEEA DE TIP TENSIONAL

Noua clasificare internationala introduce criterii clare de definire a acesteia si recunoaste doua forme de cefalee de tip tensional:

• episodica - ca o noutate – aceasta este subdivizata la rândul sau în functie de frecventa crizelor în subtipurile:

• cu crize rare - cu cefalee mai rar de o data pe luna si

• cu crize frecvente .

• cronica – care altereaza calitatea vietii individului.

Fiecare dintre tipurile si subtipurile de cefalee de tip tensional poate fi asociat sau nu cu sensibilitatea pericraniana accentuata la palparea manuala.

Cea de a II-a Clasificare Internationala a Cefaleelor HIS considera ca evaluarea EMG de suprafata a activitatii musculaturii epicraniene are valoare limitata, astfel ca a exclus-o.

CLASIFICAREA INTERNATIONALA A TULBURARILOR CEFALALGICE – EDITIA A II-a (ICHD-II) ELABORATA DE SOCIETATEA INTERNATIONALA DE CEFALEE (HIS) SI CODURILE OMS ICD-10NA

Cephalalgia – An International Journal of Headache - Volume 24 Supplement 1, 2004 – The International Classification of Headache Disorders, 2 th Edition, p.16-22

Headache Classification Subcommitte of the International Headache Society

HIS ICHD-II Cod	OMS ICD-10NA Cod	DIAGNOSTIC [si cod etiologic ICD-10 pentru cefaleele de tip secundar]
2.	[G44.2]	Cefaleea de tip tensional
2.1	[G44.2]	Cefaleea de tip tensional episodica cu crize rare
2.1.1	[G44.20]	Cefaleea de tip tensional episodica cu crize rare, cu sensibilitate pericraniana
2.1.2	[G44.21]	Cefaleea de tip tensional episodica cu crize rare, neasociata cu sensibilitate pericraniana
2.2	[G44.2]	Cefaleea de tip tensional episodica cu crize frecvente
2.2.1	[G44.20]	Cefaleea de tip tensional episodica cu crize frecvente asociata cu sensibilitate pericraniana
2.2.2	[G44.21]	Cefaleea de tip tensional episodica cu crize frecvente neasociata cu sensibilitate pericraniana
2.3	[G44.2]	Cefaleea de tip tensional cronica
2.3.1	[G44.22]	Cefaleea de tip tensional cronica asociata cu sensibilitate pericraniana
2.3.2	[G44.23]	Cefaleea de tip tensional cronica neasociata cu sensibilitate pericraniana
2.4	[G44.28]	Cefaleea de tip tensional probabila
2.4.1	[G44.28]	Cefaleea de tip tensional cu crize rare probabila
2.4.2	[G44.28]	Cefaleea de tip tensional cu crize frecvente probabila
2.4.3	[G44.28]	Cefaleea de tip tensional cronica probabila

?Cefaleea de tip tensional episodica cu crize rare - criterii de diagnostic:

• Cel putin 10 episoade de cefalee ce corespund criteriilor (B-D) si apar cu frecventa < 1 zi/ luna ( în medie < 12 zile/ an).

• Cefaleea dureaza de la 30 minute - pâna la 7 zile.

• Cefaleea are cel putin 2 dintre urmatoarele caracteristici:

• localizarea bilaterala

• caracter de presiune / nepulsatila

• intensitate usoara sau moderata

• nu este agravata la activitati fizice de rutina (mersul, urcatul scarilor)

• Doua din urmatoarele:

• nu este însotita de greata sau voma (poate apare anorexie).

• fotofobia si fonofobia sunt absente, dar una sau alta separat pot fi prezente

• Nu este atribuita altor afectiuni.

?Cefaleea de tip tensional episodica cu crize frecvente - criterii de diagnostic:

• Cel putin 10 episoade de cefalee ce corespund criteriilor (B-D) si apar cu frecventa = 1 zi/ luna si < 15 zile/luna pentru cel putin 3 luni ( =12 zile < 180 zile/ an).

• Cefaleea dureaza de la 30 minute - pâna la 7 zile.

• Cefaleea are cel putin 2 dintre urmatoarele caracteristici:

• localizarea bilaterala

• caracter de presiune / nepulsatila

• intensitate usoara sau moderata

• nu este agravata la activitati fizice de rutina (mersul, urcatul scarilor)

D. Doua din urmatoarele:

• nu este însotita de greata sau voma (poate apare anorexie).

• fotofobia si fonofobia sunt absente, dar una sau alta separat pot fi prezente

• Nu este atribuita altor afectiuni.

Cefaleea de tip tensional cronica survine = 15 zile / luna pentru > 3 luni (=180 zile/an) si dureaza ore sau poate fi continua.

?Cefaleea de tip tensional cronica - criterii de diagnostic:

• Cefaleea survine = 15 zile / luna pentru > 3 luni (=180 zile/an) si corespunde criteriilor (B-D)

• Cefaleea dureaza ore sau poate fi continua

• Cefaleea are cel putin 2 dintre urmatoarele caracteristici:

1. localizarea bilaterala

2. caracter de presiune / nepulsatila

3. intensitate usoara sau moderata

• nu este agravata la activitati fizice de rutina (mersul, urcatul scarilor)

D. Doua din urmatoarele:

• nu mai mult decât unul din urmatoarele: fotofobie, fonofobie sau greata usoara

• nici greata moderata sau severa, nici voma

E. Nu este atribuita altor afectiuni.

?Cefaleea de tip tensional probabila este termenul folosit pentru pacientii la care cefaleea de tip tensional episodica (rara, frecventa) sau cronica nu îndeplineste unul dintre criteriile pentru una dintre afectiunile codificate mai sus.

FIZIOPATOLOGIA SI DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL CEFALEEI DE TIP TENSIONAL

Desi este cea mai frecventa cefalee primara, fiziopatologia sa nu este înca pe deplin cunoscuta.

Mecanismul de aparitie ale cefaleei de tip tensional episodica este contractia sustinuta a musculaturii cervico-cerebrale determinata de stress, oboseala sau somn insuficient.

Progresia de la cefalee de tip tensional episodic la cefalee de tip tensional cronica se face în decurs de câtiva ani (Langemark M, Olesen J, Poulsen DL,). Aceasta se datoreaza aparitiei sensibilizarii centrale determinate de input-ul nociceptiv prelungit de la nivelul tesuturilor miofasciale pericraniene (Jensen 1999, Bendtsen L 2000 ) .

Cefaleea de tip tensional cronica se diferentiaza astfel de cefaleea cotidiana de novo persistenta (NDPH) “New daily-persistent headache” – o entitate nou introdusa în cea de a II-a Clasificare Internationala HIS.

Cefaleea cotidiana de novo persistenta - NDPH - “New daily-persistent headache”, (termeni anterior folositi: cefaleea cronica de novo, cefalee cronica cu debut acut) – este o cefalee zilnica si continua chiar de la debut (majoritatea în 3 zile), cu caracter de presiune, încordare, de intensitate medie sau usoara, cu localizare bilaterala, asociata cu foto-, fonofobie sau greata usoara.

NDPH - prezinta caracteristici clinice si semne de acompaniament similare cefaleei de tip tensional cornice, dar nu evolueaza din forma episodica ci este de la început zilnica si neremitenta, din primele 3 zile de debut. Cele 2 tipuri de cefalee se diferentiaza astfel din punct de vedere fiziopatologic si din punct de vedere al terapiei, NDPH fiind refractara la orice tip de tratament.

În tratamentul cefaleei de tip tensional cornice trebuie avut în vedere riscul de aparitie al cefaleei de abuz medicamentos, prin folosirea de analgezice pentru mai mult de 15 zile/luna.

Este dificila diferentierea cefaleei de tip tensional episodica de migrena fara aura usoara, în special daca pacientii prezinta ambele entitati si îsi trateaza crizele migrenoase precoce cu triptani.

La subiectii susceptibili, cefaleea de tip tensional episodica poate precipita aparitia atacului migrenos .

Referitor la asocierea migrena-cefalee de tip tensional episodica , exista opinii diferite: Raskin considera ca reprezinta de fapt aceeasi afectiune, cu o severitate diferita, cele doua tipuri de cefalee apartinând aceluiasi spectru, în timp ce majoritatea cercetatorilor europeni le considera doua afectiuni distincte. Unii autori considera ca exista doua tipuri de cefalee de tip tensional episodica: una care apare la pacientii migrenosi si are mecanisme “migraine-like” si una care apare la pacientii non-migrenosi.

Daca migrena si cefaleea de tip tensional episodica reprezinta puncte diferite ale aceluiasi spectru, ele ar avea mecanisme fiziopatologice comune si ambele ar trebui sa raspunda bine la triptani (agonistii serotoninici de tip 5-HT 1B/D). Alternativ, daca acestea sunt afectiuni diferite, numai migrena si cefaleea de tip tensional episodica aparuta la pacientii migrenosi ar raspunde la triptani, aceste predictii farmacologice fiind baza studiului “Spectrum” [Cady et all., 2000].

Cefaleea de tip tensional poate fi precipitata de prezenta disfunctiei articulatiei temporo-mandibulare determinata de malocluzia dentara congenitala sau dobândita. În acest caz Durerea se însoteste de sensibilitate la palparea articulatiei, deschiderea redusa a maxilarului însotita de crepitatii.

TRATAMENTUL CEFALEI DE TIP TENSIONAL

Tratamentul cefaleei de tip tensional vizeaza atât tratamentul atacului cât si cel de preventie al recurentei cefaleei.

Tratamentul medicamentos are un scop limitat în cefaleea de tip tensional, totusi este eficient la multi pacienti. Tratamentul acut trebuie folosit cu atentie atunci când cefaleea este frecventa deoarece exista riscul de aparitie a cefaleei de abuz medicamentos.

I) În tratamentul abortiv al cefaleei de tip tensional trebuie descurajata folosirea îndelungata a medicatiei analgezice, punându-se accent pe relaxare si pe tratamentul cu miorelaxante (în SUA - carisoprodol 350 mg, chlorzoxazone 500 mg, metaxalone 800 mg, methocarbamol 500 mg, in Europa – diazepam, clonazepam, tetrazepam). Baclofen (Lioeresal) si tizanididine (Sirdalud) sunt antispastice potente utilizate în scleroza multipla care pot fi folosite si în cefaleea de tip tensional.

Tratamentul simptomatic cu analgezice “over-the-counter” este adecvat pentru cefaleea de tip tensional episodica care survine în £ 2 zile/saptamâna, se pot folosi:

• acetil acetil-salicilic 6000-1000 mg (numai la adulti)

• ibuprofen 400 – 800 mg

• paracetamol 1000 mg este mai putin eficient.

Cefaleea de tip tensional episodica cu crize > 2 zile pe saptamâna are indicatie de profilaxie în locul, sau în plus fata de tratamentul acut. Pe masura ce creste frecventa cefaleelor, asa creste si riscul aparitiei cefaleei de abuz medicamentos.

Pentru cefaleea de tip tensional cronica - este putin probabil ca aceste tratamente sa fie eficiente, însa expun pacientul la riscul de aparitie a cefaleei de abuz medicamentos.

În interventia acuta opioizii trebuie evitati, în special codeina si dihidrocodeina, dextropropoxiphene, combinatiile analgezice care contin unele dintre acestea. Barbituricele nu-si au locul în tratamentul cefaleei de tip tensional.

II) În tratamentul preventiv al cefaleei de tip tensional se pot folosi:

• terapii fizicale (caldura, ultrasunete, masaj),

• antidepresivele triciclice :

• Amitriptilina - 10-100 mg seara, la culcare - este medicamentul de ales pentru cefaleea tip tensional episodica frecventa sau cronica. Intoleranta este redusa daca se începe cu doze mici (10 mg) si crescuta cu 10-25 mg la fiecare 1-2 saptamâni.

• Nortriptilina - determina mai putine efecte adverse anticolinergice dar exista mai putine dovezi ale eficientei sale amitriptilina poate fi înlocuita de nortriptilina la aceeasi doza).

• Doxepin, Imipramina

Recent s-a evaluat rolul injectarii cu toxina botulinica .

Toxina botulinica ar putea fi utila în tratamentul cefaleei de tip tensional prin scaderea tonusului muscular si inhibarea aparitiei ischemiei indusa de compresia vaselor sangvine.

Unii autori prefera injectarea toxinei botulinice în muschii frontali sau temporali, în timp ce altii au dovedit a fi utila individualizarea locurilor de injectare la nivelul punctelor trigger miofasciale (procedeul “urmeaza durerea”).

Nu sunt dovezi suficiente pentru a sustine eficacitatea Botox în cefaleea de tip tensional .

Pacientul trebuie sa îsi tina un calendar pentru a evalua eficienta si a promova complianta. Profilaxia care pare ineficienta nu trebuie întrerupta prea devreme; 2-3 luni este intervalul minim pentru a atinge si a observa eficienta. Dupa 6 luni de control bun trebuie luata în considerare scaderea treptata a medicatiei, dar uneori este indicata prelungirea tratamentului.

Daca profilaxia esueaza esecul se poate datora dozajului subterapeutic sau duratei insuficiente a tratamentului.

În acest caz trebuie reevaluat diagnosticul, reevaluata complianta (pacientii care nu sunt informati ca urmeaza o medicatie folosita frecvent ca antidepresiva si carora nu li s-a spus de ce, pot renunta la medicatie atunci când afla acest lucru). Trebuie încercata o alta medicatie si trebuie evaluata posibilitatea aparitiei al abuzului medicamentos.

Când profilaxia tot nu are un beneficiu clar, trebuie întrerupta. În ciuda celor mai sustinute eforturi, cefaleea de tip tensional cronica este frecvent refractara la tratamentul medical. Pacientii aflati în aceasta situatie necesita includerea într-un program de management al durerii cu o abordare psihologica.

Bibliografie :

1. Bendtsen L, Jensen R. Amitriptyline reduces myofascial tenderness in patients with chronic tension-type headache. Cephalalgia 2000;20;603-10

2. Bendtsen L. Central sensitization in tension-type headache – possible pathophysiological mechanisms. Cephalalgia 2000;20: 486-508

3. Cady RK, Sheftell F, Lipton RB, Kwong WJ, O'Quinn S – “Effect of early intervention with sumatriptan on migraine pain: rertospective analyses of data from three clinical trials” – Clin Ther 2000; 22: 1035-1048

4. Headache Classification Committee of the International Headache Society. - ”Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgia and facial pain” - Cephalalgia 1988; 8 (Suppl.7):1 – 96

5. Headache Classification Subcommitte of the International Headache Society – “The International Classification of Headache Disorders, 2 th Edition” - Cephalalgia 2004, 24 (Suppl.1):1-150

6. Jensen R. Pathophysiological mechanisms of tension-type headache: a review of epidemiological and experimental studies. Cephalalgia 1999;19:602-21

7. Langemark M, Olesen J, Poulsen DL et al. Clinical characterization of patients with chronic tension-type headache. Headache 1988;28:590-6

8. Limmroth V, Katsarava Z, Frische G, et al . Features of medication overuse headache following overuse in different acute headache drugs. Neurology 2002; 59:1011-14

9. Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, Olesen J – “Epidemiology of headache in a general population – A prevalence study” - J . Clin. Epidemiol. 1991; 44: 1147 – 57

10. Roceanu A., Bajenaru O. – “Diagnosticul si tratamentul cefaleelor”, Editura Amalteea 2005

11. Silberstein SD, Lipton RB, Solomon S, et al. Classification of daily and near daily headaches: prposed revisions to the HIS criteria. Headache 1994;34:1-7

12. Steiner TJ, Paemeleire K, Jensen R, Valade D, Savi L, Lainez MJA, Diener H-C, Martelletti P & Couturier EGM. European principles of management of common headache disorders in primary care. J Headache Pain 2007; 8(supplement 1)

DISMENOREEA: Perspective contemporane

CLASIFICARE/DEFINITII:

• Dismenoreea (episoade dureroase abdominale) este traditional împartita în dismenoree primara - dureri abdominale în perioada menstruatiei în absenta unei patologii pelvine, instalate imediat dupa menarha si dismenoree secundara – dureri abdominale în relatie cu menstruatia, asociate unei patologii secundare care apar la distanta de menarha.

• Sindromul premenstrual (PMS) este definit ca o stare ciclica cu modificari comportamentale ce apar timp de 5 zile înaintea menstrei.

• Tulburarea disforica premenstruala (PMDD) consta în prezenta unei simptomatologii severe afective în timpul fazei luteale a ciclului menstrual si poate cuprinde: depresie, anxietate, dificultati de concentrare, tulburari ale apetitului, tulburari de somn care pot afecta calitatea vietii pe plan social si familial.

EPIDEMIOLOGIE:

• Dismenoreea apare la 40-90% din femei.

• Dismenoreea primara este mai frecventa între 15-19 ani, incidenta ei scazând dupa aceasta vârsta.

• 5-14% dintre tinere prezinta absenteism scolar regulat datorita simptomatologiei.

• Un procent de 13 pâna la 51% dintre femei au lipsit cel putin o data în viata de la serviciu/scoala datorita dismenoreei.

• În culturile musulmana, hindusa, chineza menstruatia este înca un subiect tabu, limitându-se astfel raportarea simptomatologiei dureroase si tratarea acesteia.

FACTORI DE RISC ASOCIATI:

• Indexul de masa corporala (BMI) scazut se asociaza cu risc crescut de dismenoree primara.

• Consumul de fructe, oua si peste pare a fi un factor de protectie pentru dismenoreea primara datorita aportului de acizi grasi omega 3, calciu si magneziu.

• Factorii psihosociali (dizabilitati mentale, somatizarea, abilitati reduse de comunicare, depresia si anxietatea) sunt determinanti importanti ai dismenoreei.

• Dismenoreea primara este frecvent însotita de greata, varsaturi, diaree, oboseala si iritabilitate.

• Dimenoreea primara se asociaza frecvent cu alte sindroame dureroase idiopatice (colonul iritabil, cistita interstitiala, sindromul vezicii urinare dureroase, vulvodinia, dispareunia, migrena, afectiuni ale articulatiei temporo-mandibulare).

• Dismenoreea secundara apare in asociere cu endometrioza, dispozitivele intrauterine implantabile, boala inflamatorie pelvina, fibromatoza uterina, aderente sau cu obstructii cervicale prin anomalii de dezvoltare.

• Fumatul a fost asociat cu un risc crescut de dismenoree, despre alcool neexistând însa dovezi concludente.

PREZENTARE:

• În dismenoreea primara simptomatologia precede instalarea menstrei si dureaza tipic 2-3 zile.

• În dismenoreea secundara simptomele dureroase încep cu 1-2 saptamâni înaintea menstrei persistând chiar si dupa oprirea sângerarii.

• Durerea colicativa, suprapubiana, asemanatoare travaliului poate iradia în regiunea lombosacrata sau pe fata anterioara a coapsei.

• Simptomele viscerale asociate includ: greata, voma si diareea.

• În timpul menstruatiei la examenul clinic se constata o sensibilitate importanta la nivel uterin, care poate persista si ulterior în dismenoreea secundara.

FIZIOPATOLOGIE:

• Etiologia este neclara, dar reflecta activarea exagerata a ciclooxigenazei si sinteza de mediatori ai inflamatiei, care normal este activata în faza luteala târzie prin scaderea inhibitiei progesteronice asupra productiei de acid arahidonic.

• Nivelul crescut al prostaglandinelor endometriale determina contractia musculaturii uterine si ischemie relativa.

• Contractii uterine anormale si alterarea fluxului sanguin uterin pot aparea.

• Somatizarea si abilitatile reduse de comunicare se asociaza cu intensitatea crescuta a fenomenelor dureroase, sugerând implicarea factorilor neuropsihici.

TRATAMENT:

• Antiinflamatoarele nesteroidiene reprezinta tratamentul de prima linie care trebuie initiat ideal cu 48 de ore înaintea instalarii menstruatiei.

• Un tratament antiinflamator timp de 3-6 luni ar trebui uzual sa preceada evaluarea pentru dismenoreea secundara.

• Suplimentele de minerale si vitamine (ulei de peste, tiamina, piridoxina, magneziu) pot fi eficiente.

• Stimularea nervoasa locala (TENS, compresele calde, acupunctura) s-au dovedit eficiente în studii mici.

• Daca tratamentul antiinflamator nu este eficient, contraceptivele orale combinate sunt frecvent utilizate pentru inhibarea ovulatiei. Prin mentinerea unui statut hormonal de faza proliferativa incipienta se obtine un nivel scazut de prostaglandine.

• Tratamentul progesteronic continuu (oral, intramuscular, dispozitive impantabile uterine) poate fi folosit pentru inhibarea ovulatiei în cazurile refractare.

• Derivatii androgeni (danocrine) inhiba ovulatia, dar efectele virilizante îi fac mai putin folositi.

• În cazurile extrem de severe cure scurte de opioide pot fi folosite pentru cuparea simptomatologiei.

• Tratamentul chirurgical (excizia laparosopica a leziunilor endometriozice, leiomioamelor) trebuie considerat de rezerva, iar procedurile care implica denervarea vor fi utilizate cu mari precautii.

• În studii randomizate controlate neurectomia presacrata s-a dovedit a fi eficienta pentru tratamentul dismenoreei, acest procedeu având însa risc de producere a unor efecte secundare viscerale permanente.

Traducere: Dr. Ramona JEMNA

ENDOMETRIOZA SI ALTE SINDROAME DUREROASE ASOCIATE

Endometrioza se întâlneste la 10% din femeile fertile.

Endometrioza se defineste prin prezenta anormala de tesut endometrial în afara uterului, de obicei în cavitatea abdominala/pelvina. Acest tesut anormal este numit si ”proliferare ectopica” sau ”chist”.

Simptomele asociate endometriozei includ tulburari de fertilitate si dureri pelvine. Cea mai frecventa acuza dureroasa este dismenoreea (durere severa asociata menstruatiei). Alte manifestari includ: dispareunia (durerea la contact sexual sau aplicarea de tampoane interne, hipersnsibilitate vaginala), dischesia (crampe intestinale) si durerile pelvine cronice (durere în general interna, difuza sau localizata în muschii abdominali, zona pelvina sau lombara joasa).

20% dintre femeile cu endometrioza asociaza alte sindroame dureroase - intestinul iritabil, cistita interstitiala/sindromul vezicii urinare dureroase, vulvodinia, afectiuni ale articulatiei temporomandibulare, migrene, fibromialgia si/sau boli autoimune – lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoida, sindromul de oboseala cronica, sindromul Sjögren.

Endometrioza este o afectiune intricata datorita relatiei neclare dintre semnele definitorii (tesutul ectopic) si simptome. Unele paciente sunt asimptomatice sau au o simptomatologie minora, dar la inspectarea cavitatii abdominale din alte motive se constata semne extensive de endometrioza. În alte cazuri simptomatologia este extrem de zgomotoasa în absenta unor modificari histopatologice importante.

Nu este foarte bine înteleasa relatia dintre tesutul ectopic si simptomatologie (tulburarile de fertilitate, dureri, asocierea cu alte afectiuni). Este general acceptat de majoritatea clinicienilor si cercetatorilor ca dezvoltarea tesutului ectopic se face la femeile susceptibile datorita ”fluxului menstrual retrograd” prin care întelegem migrarea tesutului endometrial retrograd prin trompe în cavitatea abdominala si dezvoltarea la acest nivel. Tesutul ectopic se comporta similar uterului eliberând celule si molecule inflamatorii în cavitatea abdominala. Endometrioza este dependenta de nivelul estrogenilor, fiind dovedita disparitia simptomatologiei la menopauza sau dupa ovarectomie bilaterala. Studii recente au aratat ca tesutul ectopic activ îsi dezvolta o vascularizatie si inervatie proprie. Este posibil ca legatura între tesutul ectopic si simptomatologie sa se datoreze inervatiei variabile a tesutului ectopic.

Tratamentul endometriozei este în principiu de trei feluri: a) analgetice fara prescriptie medicala; b) tratament hormonal pentru inhibarea ovulatiei si scaderea nivelului estrogenic; c)tratament chirurgical (înlaturarea tesutului ectopic, histerectomia, neurectomia presacrata). Pentru unele paciente terapia complementara/alternativa a fost eficienta. O posibilitate aflata înca în studiu sunt medicamentele care reduc fluxul sangvin la tesutul ectopic.

Nici unul din aceste tratamente nu este satisfacator pe deplin sau eficient. Terapia hormonala si histerectomia pot avea efecte secundare neplacute si conduc la infertilitate. Chirugia poate avea succes la maxim 50% din paciente, este grevata de efecte secundare multiple, simptomatologia putând reaparea.

Trebuie sa ramânem optimisti în ceea ce priveste întelegerea fiziopatologiei si tratamentului acestei afectiuni întrucât cercetarea clinica si paraclinica este în plina desfasurare.

Traducere: Dr. Ramona JEMNA

DUREREA ÎN TIMPUL SARCINII

Durerea la gravida este o problema neglijata cu un impact substantial asupra sanatatii publice. Sindroamele dureroase acute si cronice la gravide sunt dificil de abordat pentru ca trebuie pastrat un echilibru între interesele mamei si cele ale fatului.

Atunci când durerea nu este controlata, pot aparea efecte adverse psihologice care pot determina depresie pre si postnatala. Multe cazuri de depresie postpartum încep înainte de nastere.

Durerea putin controlata poate creste riscul de imobilizare la pat. Aceasta duce la probleme precum tromboza venoasa profunda si trombembolismul pulmonar. Cu cât mamele si copiii stau mai mult în spital cu atât creste riscul de infectii nosocomiale.

Durerea necontrolata a mamei poate determina nastere prematura spontana sau indusa medicamentos. Delivrenta precoce a fatului (mai putin de 36 saptamâni) necesita internare în unitatea de terapie intensiva neonatala care este una dintre cele mai costisitoare pentru spital. Separarea la nastere determina stres emotional atât pentru mama cât si pentru copil cu risc crescut de morbiditate materna si neonatala.

EPIDEMIOLOGIE

Durerea este un simptom comun în sarcina. Aproximativ 25-56% dintre gravide acuza dureri lombopelvine sau dureri pelvine peripartum, 8% din acestea fiind afectate sever si necesitând internare în spital. La o treime dintre gravide durerea este o problema severa ce compromite activitatea zilnica si somnul.

Nu exista definitii standard. Termenii folositi includ: durere pelvina legata de sarcina si durere lombara legata de sarcina. Disfunctia de simfiza pubiana este un alt termen folosit, dar unii considera ca aceasta este mai curând o problema secundara ce coexista cu durerea lombara sau sacroiliaca.

Într-un studiu pe 870 de femei aflate sub terapie fizicala pentru durere în timpul sarcinii, peste 76% acuzau durere la nivelul articulatiilor sacroiliace, iar 57% durere la nivelul simfizei pubiene. S-au facut corelatii între aceste femei si istoric de durere pelvina sau lombara, index de masa corporala crescut la începutul si la finalul sarcinii, multiparitate, istoric de hipermobilitate si sindroame dureroase în sarcina.

MECANISME PROPUSE

Factorii principali sunt probabil mecanici, prin modificarea pozitiei datorita sarcinii si hormonali prin modificarile de la nivelul ligamentelor pelvine. Nu se cunoaste hormonul responsabil. Cu toate ca relaxina actioneaza pe tesutul uterin prin reglarea expresiei metaloproteinazelor, nu pare sa determine durere musculoscheletala. Ecografic exista o asociere între dimensiunea simfizei pubiene si durerea de la acest nivel indiferent de concentratiile relaxinei. Sarcina poate compromite stabilitatea oaselor si ligamentelor atât în coloana cât si în pelvis necesitând activitate musculara crescuta pentru a mentine stabilitatea articulatiilor asociate.

ALTE PROBLEME LEGATE DE DURERE

Alte categorii de sindroame dureroase ce au necesitat internare la gravide includ: compresiuni nervoase, durere toracica, degenerescenta fibroasa, nevralgie postherpetica, sindrom de canal carpian, hernie de disc.

TRATAMENT

Scopul urmarit este prevenirea internarii. Odata ce durerea compromite activitatile zilnice ale gravidei, internarea devine necesara.

Obiectivele tratamentului vor fi la început utilizarea tehnicilor non-farmacologice, întrucât este important de înteles ca fetusul este un receptor pasiv al oricarui medicament administrat gravidei.

Tehnicile non-farmacologice includ educatia, sfaturi si exercitii prescrise de un fizioterapeut. Alte metode care pot fi folosite cu succes sunt:

• stimularea nervoasa transcutanata (TENS)

• împachetari calde sau reci

• infiltratii locale cu anestezice si corticosteroizi

• fizioterapie

Exercitiile de crestere a stabilitatii, de stretching a unor muschi si masajul pot contribui la reducerea durerii în sarcina prin întreruperea ciclului durerii datorat posturii gresite, accentuarii lordozei lombare, spasmului muscular si imobilizarii progresive. Folosirea unor dispozitive ajutatoare precum cârje, cadre de mers, perne de sprijin pentru decubit dorsal si pozitia sezând, centuri pelvine si centuri cu sprijin sacroiliac pot creste mobilitatea si pot reduce riscurile asociate cu repausul prelungit la pat precum sunt formarea de trombi si atrofia musculara.

Doua studii sistematice ar trebui sa ghideze practica medicala în cazul gravidelor cu durere nespecifica pelvina sau lombara joasa.

Studiul Cochrane a relevat ca fiind utile: gimnastica în apa, acupunctura si folosirea unei perne cu forma speciala pentru dormit.

Nu s-au putut extinde concluziile studiului Cochrane datorita heterogenitatii loturilor studiate. Fizioterapia individualizata si acupunctura aduc beneficii în aceste cazuri. Unele îngrijorari au fost exprimate în legatura cu folosirea acupuncturii si avortul secundar. Totusi nici un studiu din literatura nu a reusit sa dovedeasca ca exista o astfel de legatura.

Adaugarea de terapii psihologice cum ar fi autohipnoza si consilierea pot aduce beneficii.

Eficacitatea analgeticelor nu a fost stabilita pe deplin, iar una dintre perioadele sarcinii care ridica cele mai mari semne de îngrijorare în folosirea lor este perioada vulnerabila a organogenezei (saptamânile 4-10). Este important sa restrictionam folosirea medicatiei la acele medicamente care s-au dovedit sigure, pentru a minimaliza efectul asupra fetusului în dezvoltare.

Medicamentele ca paracetamolul si codeina sunt considerate sigure în sarcina desi antiinflamatoarele nesteroidiene ar trebui evitate.

Implicarea unei echipe multidisciplinare este vitala în succesul tratamentului.

Traducere: Dr. Adina MITULESCU

COPIII CU DURERE CRONICA: DIFERENTIERI ÎN FUNCTIE DE SEX SI TIPOLOGIE

Prevalenta

- Durerea cronica este o problema majora la multi copii si adolescenti, cauzând suferinta semnificativa, disabilitate, anxietate si stres emotional

- Durerea cronica poate aparea în urma unui traumatism, a unei boli, ca urmare a unor factori psihologici sau poate avea etiologie necunoscuta

- Prevalenta durerii cronice în copilarie creste în general cu vârsta dar anumite conditii de aparitie a ei influenteaza mai mult fetele decât baietii. De exemplu, referintele clinice indica ca sindromul dureros regional complex - tip 1 are un raport F:B de 9:1, mai ales în primii 10 ani de viata.

Factori etiologici si de risc

- Durerea cronica are, în general, cauze multiple, deseori cu componenta atât nociceptiva cât si neuropatica. Tipic, factorii psihosociali (cognitivi, emotionali si psihosociali) contribuie la experienta dureroasa a copilului, la stresul emotional si disabilitatea fizica.

- S-a observat ca, în timp ce baietii au un comportament exteriorizat si disruptiv, fetele au un comportament interiorizat cu simptome de depresie si anxietate, având un risc mai mare de a dezvolta durere continua care sa necesite asistenta medicala, tratament medicamentos si metode non-farmacologice de control al durerii

- În prezent cercetarile sunt focalizate pe determinarea factorilor de risc pentru dezvoltarea durerii cronice, încercând sa explice de ce fetitele si adolescentele sunt mai predispuse si vulnerabile.

Managementul durerii

- Ca si adultii, copiii cu durere cronica necesita de obicei un regim terapeutic multimodal, constând din medicamente, fizioterapie si psihoterapie - tintite pe factorii etiologici primari si de mediu înconjurator (familiali, psihologici)

- Nu exista date suficiente din studii de cohorta la copii care sa certifice eficienta terapiilor atât medicamentoase cât si nemedicamentoase, bazate pe sex si vârsta.

Traducere Dr. CRISTINA ITU

top